脊髓损伤的定位诊断(2022报告版).docx

《脊髓损伤的定位诊断(2022报告版).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脊髓损伤的定位诊断(2022报告版).docx（12页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、脊髓损伤的临床表现与诊断定位一、脊髓震荡与脊髓休克:1、脊髓震荡：脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态.大体病理无明显器质性改变，显微镜下仅有少许水肿，神经细胞和神经纤维未见破坏现象。临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，经过数小时至两天，脊髓功能即开始恢复，旦日后不留任何神经系统的后遗症。2、脊髓休克：脊鞫遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制，临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。其全身性改变，主要可有低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。脊髓休克在伤后立即发生，可持续数小时至数周。儿童一般持续3W天，成人多为3-

2、6周。脊髓损伤部位越低，其持续时间越短。如腰、箭段脊髓休克期般小于24小时。出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标志。脊髓休克期结束后，如果损伤平面以下仍然无运动和感觉，说明是完全性脊髓损伤。二、脊髓损伤的纵向定位：从运动、感觉、反射和植物神经功能隙碍的平面来判断损伤的节段。（一）、颈脊髓损伤:1、第一、二脊髓损伤：病人多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变:运动改变：第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌,当其受伤时，会影响这些肌肉功能。感觉改变：第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，病人

3、可感到耳部及枕部疼痛、麻木。检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。2 .第三颈脊髓损伤：该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。3 .第四颈脊髓损伤:运动改变：病人为完全性四肢瘫痪。膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后,创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故病人的自主呼吸丧失。创伤性反应消退后，膈肌机能可望恢复而行自主呼吸，但呼吸仍较微弱。(2)感觉改变：锁骨平面以下的感觉消失，其他如括约肌功能、性机能、血管运动、体温调节机能等均消失。4

4、 .第五颈脊髓损伤：损伤早期因第四至五颈脊髓受到创伤性水肿的影响，病人膈肌功能很差，加之创伤后病人发生肠胀气等更会加重呼吸困难。运动改变：双上肢完全无自主活动而放置于身体两侧；肩部则因有提肩胛肌、斜方肌的牵拉而能耸肩。感觉改变：患者除颈部及上臂前方一个三角区以外，所有感觉全部消失。反射改变：患者除肱二头肌腱反射明显减弱或消失外，其余腱反射全部消失。5 .第六颈脊髓损伤：患者由于脊髓创伤性反应及肠胀气的影响，呼吸功能可受到明显干扰。运动改变：胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、三头肌瘫痪，肘部失去伸展功能。提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二头肌仍可收缩，因而病人的肩部可抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放在

5、头部附近。楼侧伸腕长肌呈下远动单位性损害，而第六颈脊髓节段以下的神经所支配的手指、躯干及下肢肌肉均呈瘫痪状态。感觉感变；上肢的感觉，除上臂外侧、前臂背外侧的一部分以外，上肢其余部分均有感觉缺失现象。反射改变：肱二头肌、肱松肌反射均正常，肱三头肌反射消失。6 .第七颈脊髓损伤：伤后膈神经机能正常，病人腹式呼吸。(1)远动改变：上肢轻度外展，前臂屈曲于胸前，腕可向楼侧偏位。伸指总肌肌力减弱，其中以伸示指肌的肌力减弱尤为明显；旋前圆肌、楼侧屈腕肌、屈指深肌、屈指浅肌、屈拇长肌均显力弱，故手呈半握状态。肱二头肌肌力正常。(2)感觉改变：躯干、下肢、上臂、前臂内侧、手的尺侧3个手指、有时食指有感觉障碍反

6、射改变：肱二头肌反射、梯骨膜反射均存在，三头肌反射消失或减退。7 .第八颈脊髓损伤：病人可见有单侧的或双侧Homer氏征；由卧位改为直立位时，可出现血管运动障碍，即位置性低血压，经过锻炼以后，此种现象可消失。运动改变：屈拇长肌、伸拇短肌、骨间肌、蚓状肌、对掌肌、对指肌肌力减弱或消失；外展拇短肌完全瘫痪而呈爪形手。感觉改变：感觉障碍范围包括4-5指、小鱼际及前臂内侧、躯干及下肢。反射改变：三头肌反射及腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。8 .第一胸脊髓损伤：Horner氏征阳性，面部、颈部、上臂不出汗。远动改变：拇收肌、骨间肌、蚓状肌部分瘫痪，拇展短肌完全无功能，肋间肌及下肢瘫痪。感觉

7、改变：感觉障碍发生在上臂远端内侧、前臂之内侧、躯干及下肢。反射改变：上肢无反射改变，腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有隙碍。（二）、胸髓损伤：仅影响部分肋间HL对呼吸功能影响不大，交感神经障碍的平面也相应下降，体温失调也较轻微。主要表现为躯干下半部与两下肢的上运动神经元性瘫痪，以及相应部位的感觉障碍和大小便功能紊乱。1、上胸段（第二至第五）脊髓损伤：病人仍可呈腹式呼吸。损伤平面越低，对肋间肌的影响越小，呼吸功能就越好，除有截瘫及括约肌失控症状以外，尚有血管运动障碍，病人坐起时常因位置性低血压而出现晕厥。运动改变：损伤平面以下的肋间肌、腹肌、躯干及下肢麻痹，呈截瘫状。感觉改变：损伤平面以下

8、感觉消失。反射改变：腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射发生障碍。2、下胸段（第六至第十二）脊髓损伤（1）运动改变：在第六至第九胸脊髓受伤时，上段腹直肌的神经支配未受损害，具有收缩功能，而中段的和下段的腹直肌则丧失收缩功能。在第十胸脊髓节段以下损伤时，由于腹内斜肌及腹横肌下部的肌纤维瘫痪，病人咳嗽时腹压增高，下腹部向外膨出。下肢呈截瘫状态。（2）感觉改变：第六胸脊髓受伤时为剑突水平，第七、第八胸脊髓为肋下，第九胸脊髓为上腹部，第十胸脊髓平脐，第十一胸脊髓为下腹部，第十二胸脊髓为腹股沟。反射改变：上、中、下腹壁反射中枢分别为胸7-8、胸9-10、胸11-12节段。（三）、腰髓及腰膨大损伤:1、

9、第腰脊髓损伤:（1）运动改变：腰部肌肉力量减弱；下肢肌肉瘫痪，其中包括提睾肌、骼腰肌、缝匠肌以及髓关节的外展肌；膀胱、直肠的括约肌不能自主控制。感觉改变：整个下肢、腹股沟、臀部及会阴部均有感觉障碍。反射改变：提睾反射、膝腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失。2、第二腰脊髓损伤:(1)运动改变：骼腰肌及缝匠肌肌力减弱，股薄肌隐约可见有收缩，下肢其余肌肉瘫痪。肛门、直肠括约肌失控。感觉改变：除大腿上1/3感觉改变以外，整个下肢及会阴部鞍区均有感觉缺失。反射改变：提睾反射、腹壁反射阳性，膝腱反射、跟腱反射、足跖反射障碍。3、第二腰脊髓损伤:(1)运动改变：下肢呈外旋畸形；股直肌力弱导致伸膝力量弱，膝关节

10、以下肌肉瘫痪。(2)感觉改变：大腿中下1/3交界处平面以下及鞍区感觉缺失。反射改变：膝腱反射消失或明显减退，跟腱反射及跖屈反射阴性，提睾反射可引出.4、第四腰脊髓损伤:(1)运动改变：病人可勉强站立、行走，但由于臀中肌力弱，病人步态不稳，极似先天性髓关节脱位患者的鸭步，上楼困难；足的跖屈和外翻功能消失，但背屈和内翻功能存在;膀胱括约肌和直肠括约肌没有功能。感觉改变：鞍区及小腿以下感觉缺失。反射改变：膝腱反射消失或减弱，跟腱反射消失，跖屈反射消失。5、第五腰脊髓损伤:U)运动改变：因骼腰肌及内收肌没有拮抗肌，故患者髓关节呈屈曲内收畸形，严重者可脱位。又由于股二头肌、半腱肌、半膜肌的肌力弱或瘫痪，

11、可出现膝过伸畸形或者膝反弓弯曲畸形。此外，由于阔筋膜张肌及臀中肌力弱，病人行走时呈摇摆步态。胫前肌及胫后肌力量较强而腓骨肌、小腿三头肌瘫痪，可导致马蹄内翻足。括约肌失控。(2)感觉改变：足背、小腿外侧及偏后方、鞍区感觉缺失。反射改变：膝腱反射正常，跟腱反射消失。6、第一撕脊髓损伤:(1)运动改变：小腿三头肌及屈趾肌瘫痪而伸肌有力；大腿的股二头肌瘫痪或有少许肌力；半腱肌、半膜肌肌力减弱；膀胱括约肌及直肠括约肌仍无功能。感觉改变：跖面、足外侧、小腿外侧、大腿后侧及鞍区感觉减退。(3)反射改变：膝腱反射存在，跟腱反射消失。7、第二舐脊髓损伤:(1)运动改变：屈趾长肌及足部小肌肉瘫痪，病人不能用足尖站

12、立由于足之内在小肌肉瘫痪，足趾呈爪状。括约肌失控。(2)感觉改变：小腿后上方及大路后外侧，足之跖面及鞍区感觉缺失。反射改变：跟腱反射可能减弱。(四)脊髓圆锥损伤：舐髓3-5和尾节称脊髓圆锥。损伤后，会阴部皮肤感觉减退或消失，呈马鞍状分布。由于膀胱逼尿肌受舐2-4支配，可引起逼尿肌麻痹而成无张力性膀胱,形成充盈性尿失禁。大便也失去控制。有性机能障碍。肛门反射和球海绵体反射消失。腰膨大在圆锥以上，故下肢功能无影响。二、横向定位(脊髓不全性损伤)：1、中央性脊髓损伤综合征：这是最常见的不全损伤，症状特点为：上肢与下肢的瘫痪程度不一，上肢重下肢轻，或者单有上肢损伤。在损伤节段平面以下，可有感觉过敏或感

13、觉减退；也可能人触觉障碍及深感觉障碍。有的出现膀胱功能障碍。其恢复过程是：下肢运动功能首先恢复，膀胱功能次之，最后为上肢运动功能，而以手指功能恢复最慢。感觉的恢复则没有一定顺序。2、脊髓半切综合征：也称Brown-Sequard综合征，损伤水平以下，同侧肢体运动瘫痪和深感觉隙碍，而对侧痛觉和温度觉障碍，但触觉功能无影响。由于一侧撕神经尚完整，故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓节段受伤，同侧颜面、头颈部可有血管运动失调征象和HOrner综合征，即瞳孔缩小、睑裂变窄和眼球内陷。此种单侧脊髓的横贯性损害综合征好发于胸段，而腰段及飘段则很少见。3、前侧脊髓综合征：可由脊髓前侧被骨片或椎间盘压迫所致

14、，也可由中央动脉分支的损伤或被压所致。脊髓灰质对缺血比白质敏感，在损伤、压迫或缺血条件下，前角运动神经细胞较易发生选择性损伤。它好发于颈髓下段和胸髓上段。在颈髓，主要表现为四肢瘫痪,在损伤节段平面以下的痛觉、温觉减退而位置觉、震动觉正常，会阴部和下肢仍保留深感觉和位置觉。在不全损伤中，其预后最坏。4、脊髓后方损伤综合征：多见于颈椎于过伸位受伤者，系脊髓的后部结构受到轻度挫伤所致。脊髓的后角与脊神经的后根亦可受累，其临床症状以感觉丧失为主，亦可表现为神经刺激症状，即在损伤节段平面以下有对称性颈部、上肢与躯干的疼痛和烧灼感。5、马尾一圆锥损伤综合征：由马尾神经或脊髓圆锥损伤所致，主要病因是胸腰结合

15、段或其下方脊柱的严重损伤。临床特点：支配区肌肉下运动神经元瘫痪，表现为弛缓性瘫痪；因神经纤维排列紧密，故损伤后其支配区所有感觉丧失舐部反射部分或全部丧失，膀胱和直肠呈下运动神经元瘫痪，因括约肌张力降低，出现大小便失禁。马尾损伤程度轻时可和其他周围神经一样再生，甚至完全恢复.但损伤重或完全断裂则不易自愈。丁香园内容一、脊髓横断损害的定位诊断1、脊髓完全性横断损害在急性脊髓横断早期，出现急性脊髓休克；约4-6周后逐渐出现横断战害节段平面以下深浅感觉均消失，双侧痉挛性瘫痪，括约肌功能障碍及皮肤营养障碍。多见于脊髓挫伤、硬脊膜外脓肿、急性脊髓炎等。2、脊髓半侧损害（Brown-Sequardsyndr

16、ome）在病变同侧损害节段平面以下出现痉挛性瘫痪、深感觉障碍；病变对侧受损节段以下痛、温觉减退或消失，触觉存在；早期有皮肤潮红、发热，以后发绢、发冷；在病灶侧与病变节段相应部位，可有节段性弛缓性瘫痪、根痛或束带感等感觉异常。常见于硬膜下髓外脊髓肿瘤、脊髓损伤。3、脊髓中央损害在脊髓损害节段成分离性和节段性感觉障碍，即痛、温觉消失，深感觉和精细触觉存在。较早出现括约肌功能障碍和皮肤自主神经营养功能障碍，运动功能正常。见于脊髓空洞症等疾病。4、脊髓前角前根损害在受损的前角前根支配区出现节段性弛缓性瘫痪；可有肌纤维或肌束震颤，但无感觉障碍。见于脊髓前角灰质炎、脊前动脉梗死等。5、脊髓后角后根及后索损

17、害主要表现为节段性感觉障碍。后索损害时，在病灶侧节段水平以下深感觉最先消失、触觉次之，出现感觉性共济失调，而痛温觉和运动功能正常；后根损害时，其支配区早期有剧烈根痛和束带感，以后各种感觉、反射减退或消失；后角受损时，其支配区痛、温觉消失而触觉和深感觉存在，反射减退或消失。见于脊髓神经鞘瘤或脊膜瘤、椎间盘突出症等。二、脊髓节段损害的定位诊断1、高颈段（ClC4）枕颈区放射性痛，四肢痉挛性瘫痪，并躯干、四肢的感觉障碍。如膈神经和肋间神经受累，可出现呼吸困难,甚至呼吸停止。当累及枕骨大孔区可有颈项强直、强迫头位、后组脑神经、延髓、小脑受损及颅内压增高表现。2、颈膨大段（C5TT）肩及上肢放射性疼痛，

18、上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪，肱二头肌反射消失、肱三头肌反射亢进；病灶以下感觉隙碍，C8Tl受损侧出现眼裂狭小、瞳孔缩小、面部无汗和眼球内陷即Horner综合征。3、胸段（T2TIl）早期胸腹背部放射痛及束带感，继而由一侧下肢发展至双下肢无力及麻木，双下肢痉挛性瘫痪并感觉障碍，腹壁反射减弱或消失，括约肌功能障化：,4、腰膨大段（T12-S2）腹股沟、行而、会阴及双下肢放射性根痛，双下肢弛缓性瘫痪，损害平面以下感觉障碍，膝反射、跟腱反射、提睾反射消失，明显的括约肌功能隙碍。5、圆锥部（S2尾1）大腿后部、臀部、会阴肛门区有鞍状感觉障碍，膝反射、踝反射和肛门反射消失，性功能障碍，括约肌功能障碍出

19、现较早，但根痛不明显，下肢运动功能正常。6、马尾部（L2以下）Y-期有剧烈的下腰部、舐尾部、会阴部根痛或坐骨神经痛，臀部及会阴肛门区呈鞍状感觉障碍，可有下肢弛缓性瘫痪，膝以下各种反射消失，早期排尿费力、晚期尿潴留。症状和体征两侧不对称。三、髓内、髓外、硬脊膜内外病变的定位诊断1、脊髓病变上界的确定主要依据于：早期根痛于节段性症状；各种感觉消失的上界；反射消失的最高节段；棘突叩击压痛明显部位。由于相邻的上下两个感觉神经根支配的皮节区有重叠，故节段性感觉障碍常以感觉减退或过敏带之间的界限为病变的上界。2、髓内与髓外及硬膜外病变的鉴别髓内病变常以感觉分离或感觉异常为首发症状，感觉和运动障碍常从病变节

20、段平面自上而下发展，常为双侧性、对称性，根痛较少见，多出现皮肤营养改变而且显著，括约肌功能障碍出现较早，发展较快，病程短，一般无椎管梗阻或部分性梗阻,脑脊液蛋臼量无明显升高。髓外硬膜内病变多以根痛为首发症状，感觉和运动隙碍多自下而上发展，常有脊髓半侧损害综合征，待脊髓完全横断损害时，才恒定于病变节段。皮肤营养障碍少见，括约肌功能障碍出现较晚，椎管阻塞出现早切呈完全性多，脑脊液蛋白量明显增高或呈黄变征。硬膜外病变起病较快、病程较短，根痛明显且常伴棘突叩压痛，瘫痪出现快、两侧体征常对称。作者：Ieuking链接：本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权

21、，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源：丁香园”。特别推荐：脊髓损伤定位诊断的局部解剖学要点张正丰更新于：2019Q9-206655浏览脊髓损伤是临床上的常见病和多发病，表现为完全或不完全性四肢瘫痪或截瘫，对患者、家庭和社会极大的危害。脊髓损伤的定位诊断对解剖学要求很高,本人的研究兴趣是脊髓损伤，认为在临床上至少需要了解以下局部解剖知识。1皮节和肌节与脊髓损伤的定位诊断神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。运动平面的概念与此相似,指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。脊髓损伤平面通过皮节和肌节检查来确定

22、。皮节（dermatome）指每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域。肌节（myotome）指受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相应的一组肌群。参照美国国家急性脊髓损伤研究会（NASQA）和国际截瘫学会（IMSOP）1990年推荐的脊髓损伤评分标准，皮节检查包括身体两侧各自28个皮节的关键感觉点。C2枕骨粗隆；C3-锁骨上窝；C4-肩锁关节的顶部；C5-肘前窝的外侧面；C6拇指近节背侧皮肤；C7-中指近节背侧皮肤；C8-小指近节背侧皮肤；Tl-肘前窝的内侧面;T2-腋窝的顶部；T3-第3肋间；T4-第4肋间（乳线）；T5-第5肋间（在T4-T6的中点）；T6-第6肋间（剑突水

23、平）；T7-第7肋间（在T6-T8的中点）；T8-第8肋间（在T6-TlO的中点）；T9-第9肋间（在T8-TlO的中点）；TIO-第10肋间（脐）；Tll-第11肋间（在TIO-TI2的中点）；T12-腹股沟韧带中点；LI-Tl2与L2之间的1/2处；L2大腿前中部；L3-股骨内踝；L4-内踝；L5-足背第3跖趾关节；Sl足跟外侧；S2-ffl窝中点；S3坐骨结节；S4/5-肛门周围（作为1个平面）。肌节检查包括身体两侧各自10个肌节的关键肌。C5-屈肘肌（肱二头肌、肱肌）；C6-伸腕肌（槎侧伸腕长和短肌）；C7-伸肘肌（肱三头肌）；C8-中指屈指肌（指深屈肌）；TI.小指外展肌（小指外展肌

24、）；L2-屈微肌（骼腰肌）；L3-伸膝肌（股四头肌）；L4-踝背伸肌（胫前肌）；L5.长伸趾肌（长伸肌）；SI-踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）。要点：必须同时检查身体两侧皮节和肌节。如果身体两侧皮节和肌节的平面一致，表明平面正确。实际上,身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致。因此,在确定神经平面时,适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来区分。对于两侧正常节段不同的病例,推荐使用上面的方法进行记录,而不采用单一的“平面,以免造成误解。必须在定期检查皮节和肌节确定平面的变化。在损伤早期由于脊髓的出血水肿，损伤平面可能上升，对病人的治疗和预后有极大的帮助。后期平面下降，可观察治疗

25、的效果。根据病史和临床检查确定病变平面，以便进一步进行CT和MRl等检查，仍然是临床医生最基本最必须的手段。2颈丛皮支与肋间神经交叉皮肤支配颈丛皮支由胸锁现突肌后缘中点附近穿出，位置表浅，散开行向各方。主要的浅支有：枕小神经（C2）沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于杭部及耳廓背面上部的皮肤。耳大神经（C2、3沿胸锁乳突肌表面行向前上，至耳廓及其附近的皮肤。颈横神经（C2、3）横过胸锁乳肌浅面向前，分布于颈部皮肤。锁骨上神经（C3、4）主要起自第3颈神经的前支和第4颈神经的大部分。于锁骨上窝处分为前、中、后三支，前锁骨上神经（胸骨上支）支配锁骨胸端以上皮肤。中锁骨上神经（锁骨上支）支配第4肋骨以上皮肤

26、。后锁骨上神经（肩峰上支）支配肩胛上部皮肤。肋间神经支配相应肋间的皮肤感觉，但其支配的肋间肌运动难以检查。因此，在上胸部颈丛发出的锁骨上神经与肋间神经分布是交叉和重叠的，颈3-4支配表现为披肩状分布的上胸部感觉。要点：下位颈段损伤范围需通过检查上肢感觉分布来确定。通过肘前窝的内侧面感觉检查Tl支配；通过腋窝的顶部感觉检查T2支配。Tl运动通过小指外展肌（小指外展肌）来确定。实例。院外转来病人表现为剑突水平以下感觉丧失的截瘫，初步诊断为胸6脊髓损伤。而CT和MRl在胸6水平未见明显异常,而被诊断为脊髓震荡。转我科检查发现中指近节背侧皮肤痛觉消失，伸肘肌（肱三头肌）肌力下降，而定位于颈7平面。颈部

27、影像学检查诊断为颈6/7骨折脱位伴全瘫。3椎骨、脊髓与神经根的对应解剖关系人类的脊髓短于脊柱5至7个椎体而终止于腰1椎体下缘或腰2椎体上缘水平,脊髓的节段与脊柱的节段并不完全对应。在成人，一般粗略的推算方法：上颈髓（C1-4）大致与同序数椎骨相对应。下颈髓（C5-8）和上胸髓（Tl4）与同序数椎骨的上一节椎体平对，如第6颈节平对第5颈椎体。中胸部的脊髓约与同序数椎骨上2节椎体平对。下胸部的脊髓节约与同序数椎骨上3节椎体平对。腰髓约平对第1112胸椎范围内，舐髓和尾髓约平对第1腰椎。脊神经根与椎体序数也不是水平对应。越是向下，这种特征越明显，至腰2椎体以下则都成为马尾神经。出于颈髓发出了8对颈神

28、经，第1对颈神经从环椎之上穿出椎管，第2对神经从颈12椎间孔穿出，第8对颈神经从颈7胸1椎间孔穿出，依次类推，腰5脊神经从腰5m1椎间孔穿出，所以颈7以下脊神经的序数和椎体的下位问间孔是对应的。胸以下脊神经穿出硬膜囊之后下行1个以上椎体才穿入椎间孔。了解椎骨、脊髓与神经根的对应解剖位置，对脊髓损伤定位诊断具有实用意义。在脊髓损伤可凭借受伤的椎骨位置来推测脊髓可能受损的节段，也可以根据脊髓损伤的节段推测脊柱骨折的节段。神经根损伤的节段与椎骨的关系不但可以判断脊髓损伤的节段，椎骨的损伤程度也可分析神经根的压迫与损伤。特别注意颈膨大和腰膨大两处的定位,两处即使是完全性损伤,手术如果挽救一到两对神经根

29、,病人的生活质量会得到质的改善。如挽救了颈7神经根,病人可以自己握勺进食。挽救腰2神经根，病人可以带下肢支具行走。4神经传导束与临床综合征脊髓白质主要由上下行的纤维束构成，纤维束包括长距离的上、下行纤维束和短距离的固有束。上行纤维束将各种感觉信息传递到脑，下行纤维束将脑各部的信息下传到脊髓。皮质脊髓束侧束的神经纤维排列顺序，由内到外是：上肢、躯干、下肢的神经纤维。脊髓内病变累及该束时，上肢先发生运动障碍。脊髓外病变累及该束时，同侧下肢先发生运动障碍。脊髓丘脑束传导面部以外的痛觉、温度觉和粗触觉。其神经纤维由内到外：颈、胸、腰、撕脊髓节段的神经纤维。颈部脊髓外病变向脊髓内发展时，对侧下肢先有感觉

30、障碍，随着病变的发展，感觉障碍逐渐上升，最后上肢亦有感觉障碍。当病变在脊髓内，从灰质向外扩展时，却与之相反，感觉障碍从上肢开始，逐渐向下累及下肢。要点：脊髓中央损伤综合征：主要脊髓中央灰质、皮质脊髓束和脊髓丘脑侧束在中央管受累。由于皮质脊髓束和脊髓丘脑侧束的分层排列，临床表现特征是瘫痪表现不一，上肢重于下肢。上肢为下运动神经元性损伤表现，下肢为上运动神经元性损伤表现。手部功能障碍明显。脊髓前侧损伤综合征：脊髓前侧上行和下行传导束受累，而后侧薄束楔束正常。临床表现为受伤水平以下总的运动功能丧失，及侧束感觉功能（疼痛及温度）丧失，而后束功能（本体感觉及位置觉等）不受影响。脊髓半侧损伤综合征：脊髓下

31、行传导束皮质脊髓束、上行纤维束中传导来自身体同侧的本体感觉（深感觉）和精细性触觉薄束和楔束、以及传导对侧痛觉、温觉的脊髓丘脑束等受累。表现为损伤平面以下同侧肢体上位神经元损害性瘫，深感觉丧失。对侧肢体痛觉、温度觉丧失。5副神经脊髓根的解剖学与平面变化副神经系第团对颅神经，是支配斜方肌运动性脑神经，受到损伤会引起其支配区的功能障碍。副神经与颈神经根之间有复杂的吻合交通支2。副神经在斜方肌深面常接受来自颈深筋膜下行走的起自颈34神经前支的颈丛神经斜方肌支，它们在一定程度上可参与支配副神经。副神经和来自颈部、面部、肩部和头部的神经均有吻合，由此组成一个广泛精细的“脊副神经丛尸体解剖研究表明，斜方肌的

32、上部纤维84%由SAN支配，16%由颈丛支配。颈丛分支以加入副神经的方式来支配斜方肌的比例在上部、中部、下部分别是31.5%,76.6%及76.6%。另有17.8%的颈丛分支直接进入斜方肌。Soo等认为斜方肌上部与中部的运动纤维主要来自副神经；3/4的人群此肌的下2/3由颈丛支配。要点：如果斜方肌肌力减弱，脊髓损伤定位与颈4以上。如果斜方肌肌力减弱伴有Horner征阳性，神经根的损伤定位与脊神经节前的损伤。6隔神经解剖与平面变化膈神经主要来自颈4神经的前支，部分来自颈3神经及颈5神经，下降进入胸腔.支配膈肌，并分出心包支和胸膜支，膈肌收缩时使胸腔扩大促进吸气。一侧膈神经麻痹时，该侧膈肌麻痹，引

33、起轻度呼吸困难；双侧膈神经麻痹时，呼吸、咳嗽均发生困难，膈神经受刺激时引起膈肌痉挛，出现呃逆。膈神经含有感觉纤维，膈神经受刺激时产生向肩部及肘部的放射性疼痛，第3及4颈椎横突旁有压痛。要点：颈髓损伤，腹式呼吸减弱或消失表明膈神经受累，定位于颈4以上。如果颈5以下脊髓损伤，出现腹式呼吸减弱或消失，表明脊髓出血水肿向上延伸到颈4以上。如果脊髓损伤，腹式呼吸减弱或消失，咳痰困难应急征行气管切开辅助呼吸。7脊髓前动脉与脊髓前动脉综合征脊髓前动脉供给脊髓腹侧2/3区域的血运，当血管闭塞后，引起脊髓腹侧和外侧索的损害。从脊髓传导束纵向排列和横断面神经细胞分布情况看，这种类型缺血主要影响传导运动及痛温觉功能的脊髓束，尤其支配下肢功能的传导束，临床上表现为病变水平以下的运动功能障碍，下肢多重于上肢，同时伴有痛温觉丧失,而由于脊髓后侧1/3血供未受影响使位置觉、震动觉等本体感觉仍然存在。要点：脊髓前动脉综合征的诊断目前主要依靠其临床特征，客观依据仍然缺乏。影像学诊断方面，MRI检查具有重要意义。MRI可以显示出脊髓水肿、缺血改变，表现为MRIT2加权脊髓内高信号改变，但只有局限在脊髓前2/3范围内的T2加权高信号才能提示前动脉缺血。MRl横断面扫描，部分患者可出现典型的脊髓前角圆形病灶，呈鹰眼征4O