2023下肢骨折诊疗进展.docx

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1、2023下肢骨折诊疗进展下肢创伤是一个复杂而广泛的领域，涉及到多个部位和手术方式。近年来,该领域取得了显著的进展，相关文献不断涌现，涵盖了手术技术、内固定材料、关节置换、围术期管理、骨质疏松骨折、关节镜、手术入路和并发症危险因素分析等方面的高质量研究成果。为了更好地掌握下肢骨折的诊疗进展，医生需要不断更新自己的知识，了解不同专业领域研究的前沿动态。只有这样，才能在日常工作和研究中实现守正创新，不断突破技术瓶颈。本文简要概述了2023年下肢骨折的高质量研究,旨在帮助读者更好地了解下肢骨折的诊疗进展。尽管篇幅有限，无法覆盖所有下肢骨折诊疗进展,但希望能对同行有所帮助，共同推动下肢创伤诊疗水平的提高

2、。一、股骨近端骨折髓部骨折的研究热点集中在股骨头及股骨颈骨折的内固定和置换手术、股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折的治疗方法、骨质疏松、老年髓部骨折围手术期处理和并发症相关因素分析等方面。针对ORIF治疗PipkinIII型股骨头骨折的预后,Wang等1回顾性分析了12例患者。结果显示，在平均6年随访时间中，出现5例股骨头坏死，1例不愈合，最终均进行全懿关节置换术。研究指出，采用ORIF治疗该类骨折疗效不佳，应首选一期关节置换手术。考虑到假体的生存率，对于年轻患者可在充分告知股骨头坏死高发生率的前提下进行ORIF。Parker等2将400例骸关节囊内有移位的股骨颈骨折患者随机分配到骨水泥型或生物型的半

3、骸关节置换术组。共有210名患者在术后3年内死亡,骨水泥型组患者死亡率明显较低,3年随访期时两组患者在VAS.骸关节功能、并发症及翻修率无明显差异。Gibbons等网依据损伤机制和骨折形态将220例股骨粗隆下骨折分为典型骨折（165例）和非典型骨折（55例），结果显示非典型骨折组中主要为女性，更倾向于使用双磷酸盐，更多是低能量损伤致伤。但两组预后相关结局指标如死亡率、再次入院率和并发症发生率等均相似。Gr0nhaug等回顾性评估了2007-2019年期间应用髓内针治疗的13232例粗隆间或粗隆下骨折,发现短髓内针中TrigenInterTan相比于Gamma3的术后再手术率更高，而在长髓内针中

4、TrigenTan/FAN组相比LongGamma3的术后再手术率更高。IrIUi5等研究了65岁以上股骨粗隆间骨折内固定术后斜侧位上骨折复位情况与内固定切出的相关性，纳入存在切出并发症的患者32例及匹配对照组135例。研究发现，相比解剖复位或后方复位不良，前方复位不良是内固定切出的危险因素（OR4.2）,术中需额外关注。1.ahdesmaki等纳入1182例因股骨粗隆间骨折行髓内钉固定的患者,LogiStiC回归分析表明内植物类型与导致再次手术的重大并发症之间无明显相关性，但是抗凝药物应用、充血性心力衰竭、高血压与重大并发症（心梗、肺栓塞、败血症、伤口感染等）相关，这有助于更好的制定并发症的

5、预防策略。二、股骨干骨折畸形愈合的矫正Zhang等7通过Clamshell截骨联合髓内钉固定治疗因既往创伤而导致股骨畸形愈合的股骨干骨折，纳入23例患者，平均随访时间为2.3年，共出现5例并发症（21.7%）:2例为伤口坏死，3例为深静脉血栓形成。平均冠状位畸形、矢状位畸形均得到明显矫正。平均双下肢长度差异从术前的3.57cm（SD1.27）校正至术后的1.13cm（SD0.76）（p0.001所有骨折均在术后7个月（范围：4至12个月）愈合。平均下肢功能量表评分较术前显著改善。8例患者（34.8%）发生畸形段部分皮质骨不连，在术后平均2.4年（2至3年）愈合。三、股骨远端骨折Markus等8

6、开发并应用支架引导骨组织再生技术治疗4例下肢长骨骨缺损患者（例1：股骨远端4cm,例2:胫骨干IOCm,例3:股骨复杂不愈合，例4:胫骨远端畸形），使用可降解医用聚己内酯-三钙磷酸钙（mPCL-TCP）支架,取得了良好的临床预后。展示了支架引导骨组织再生技术从实验室走向临床的转化潜力。Gavaskar等9纳入33例股骨远端骨折不愈合的患者，采用平行双钢板固定+取骼骨植骨治疗，67%的患者在24周内出现影像学愈合，24%的患者在36周内愈合，仅6%的患者未愈合，下肢功能评分相比术前显著改善（22分-63分），但30%的患者出现了严重并发症,包括严重血栓栓塞事件、骼骨移植部位感染、膝关节僵硬以及内

7、固定物刺激。有必要通过更大规模的多中心研究来改进技术，并探索替代治疗方法，不建议作为常规治疗方法。Dunbar等10开展一项随机对照研究对比外侧锁定钢板（62例）和逆行髓内钉（64例）治疗股骨远端骨折的疗效。结果显示,两组在膝关节功能、步行能力、上下楼梯能力、不良事件的发生率及其类型等方面无显著差异。Brodke等11开展多中心研究评估股骨远端骨折后手术部位深部感染的风险因素。在1107例患者中,深部感染率为7%（79/11071经过多因素分析，酗酒、关节内骨折、血管损伤和手术时间延长是出现手术部位深部感染的危险因素，而使用局部抗生素具有保护作用。四、胫骨平台骨折Nick等12评估了477例因

8、胫骨平台骨折行手术治疗的患者的随访结果。术后平均6.5年的随访期间共67名患者（14%）进行了同侧全膝关节置换术,术前CT存在8.5mm的骨折移位和6.0mm的塌陷与术后翻修为TKA密切相关;而术后影像学提示2-4mm的残余关节面台阶并不增加翻修为TKA的风险,但关节面台阶超过4mm以及胫骨在冠状面及矢状面的力线对合不良会显著增加翻修为TKA的风险。Mohamed等13对比钢板（71例）和拉力螺钉（86例）治疗SchatzkerII和III型胫骨平台骨折的疗效。尽管螺钉组相比钢板组具有更高的临床和影像学Rasmussen评分，但差异不具有统计学意义。但是，相比钢板组,螺钉组患者出现感染和皮肤并

9、发症的比例更低，且手术时间更短，因此对于SchatzkerII和11I型胫骨平台骨折，尤其是III型，更推荐拉力螺钉。本文与常规推荐的竹筏样排钉支撑钢板固定结论并不一致，需进一步评价。Huang等14比较关节镜下复位固定（33例）与切开复位内固定（35例）治疗SchatzkerII和III型胫骨平台骨折的疗效。术后平均3年随访，两组患者的临床功能评分和关节活动度没有显著差异，但ARIF组对关节内损伤（半月板及交叉韧带损伤等）的评估更精准且住院时间更短。骨折镜将是胫骨平台骨折研究的一个热点。五、骸骨骨折Alley等15通过生物力学研究和临床回顾性队列研究比较了钩型钢板与传统钢丝环扎+张力带固定骸

10、骨骨折的效果。通过36例馥骨粉碎性骨折的尸体模型以及51例骸骨骨折患者的临床数据，研究者发现在0。和45。屈曲角度下，钩型钢板在治疗骸骨骨折的生物力学表现出更佳的效果。而接受钢板内固定治疗的患者临床预后也更令人满意。Oyama等口6探究克氏针张力带固定骸骨骨折术后出现并发症的危险因素,共纳入224名患者，其中44例（19.6%）出现了内植物移位,研究表明，仅单根克氏针末端折弯是出现该并发症的独立危险因素。43例患者（19.2%）出现了内植物断裂，研究表明，较高的骸骨-张力带比率（骸骨关节面长度和张力带长度的比值）以及克氏针间距过宽是出现该并发症的危险因素。Neumann-Langen等口7回顾

11、性分析了不同手术方式处理骸骨骨折与术后并发症的关系。研究共纳入112名患者，分析结果表明，使用小直径螺钉进行固定相比其他方式存在更低的术后并发症发生率，而空心钉+张力带固定术后发生感染的风险明显高于其他固定方式，且术后出现创伤性关节炎的风险也最高。传统克氏针张力带固定术后植入物相关的疼痛最常见。六、胫腓骨骨折Makaram等18对比骸上（SP）与骸下（IP）入路进行胫骨髓内钉手术的疗效。共纳入219例患者,发现与IP组（158例）相比，SP组（61例）在冠状位及矢状位的入钉点精度更高，术中骨折断端对位更好，但两组在愈合时出现畸形愈合的比例并无显著差异，并且中期随访时两组的临床功能评分无显著差异

12、。一项meta分析19纳入17项研究评估骸上（SP）与骸下（IP）入路进行胫骨髓内钉手术的差异。结果显示，SP入路在冠状面入钉点精度、透视时间、Lysholm评分和VAS疼痛评分等方面均明显优于IP入路，但在矢状面入钉点精度、手术时长、术中出血量、ROM等方面与IP组无显著差异。一项Meta分析20纳入12项随机对照试验（共1090名受试者）评估外固定架（EF）与髓内钉（IMN）治疗开放性胫骨骨折的疗效差异。结果表明，与IMN组相比，EF组的浅表感染率、针道感染率和畸形愈合率显著更高。EF组和IMN组在深部感染、骨不连、延迟愈合或内植物失效等方面没有显著差异。研究指出JMN相较于EF更适合作为

13、胫骨开放性骨折的最终固定方式。Kotsarinis等21评估了新型贵金属涂层钛合金胫骨髓内钉对于治疗存在并发症风险的胫骨干骨折的安全性和早期临床结果。31例患者中仅3例患者出现骨折不愈合需要二次手术,整体愈合率为96.7%o1例患者愈合后出现深部感染。6例患者需要再手术治疗（2例为骨不连，3例因软组织刺激取出内固定，1例治疗感染、使用贵金属涂层的钛合金胫骨髓内钉能够获得满意的临床结果。七、PilOn骨折Bakan等22基于四柱理论分析无支撑柱Pilon骨折的临床治疗方法及预后。将患者分为完全支撑组（每柱用不同钢板固定）与部分支撑组（单或双钢板固定四柱）。结果发现两组术后在AOFAS评分、Ole

14、rUd-MOlander评分、VAS评分以及感染、畸形愈合、关节退变等并发症方面均无显著差异，TAS、TLS.TT等影像学测量指标也无差异。研究认为无支撑柱Pilon骨折采用部分支撑的固定方式是可行的。Qing等23针对畸形愈合的后Pilon骨折合并距骨脱位（mPPFtd）这类罕见损伤，提出阶梯式治疗策略，先通过外固定架调节软组织张力及平衡,然后通过改良后内侧入路行切开复位内固定。根据Burwell-Charnley评分系统，9例复位质量优，3例复位质量良好。经过3.8年的平均随访，未发现感染、伤口愈合问题或神经损伤，所有骨折均愈合且无复位丢失。平均AOFAS得分为85.010.5分，平均VA

15、S评分为1.71.4。基于软组织张力及平衡调节的分期手术治疗策略对于mPPFtd是较为理想的选择。Gan等24比较了经腓骨入路（TFA）（23例）与后方入路（PA）（62例）治疗后Pilon骨折的疗效。结果提示PA组中术后出现1mm关节面台阶/折端间隙的比例（35.5%）明显高于TFA组（8.7%,p=0.015）,而出现这种影像学表现是术后关节退变进展以及AOFAS评分较低的危险因素。两组患者在ROM及并发症方面无显著差异，且均未发现踝关节不稳定。研究指出，TFA能够更好地帮忙术者实现术中直视下复位,改善后Pilon骨折的临床预后。八、踝关节骨折Haque等25开展多中心随机对照试验比较可拆

16、卸支具和石膏固定治疗新鲜踝关节骨折的长期结果。436名患者完成了两年的随访。结果表明，在末次随访时，使用可拆卸支具或石膏治疗具有相似的Olerud-Molander踝关节评分以及生活质量评分。对于踝关节骨折患者来说，可拆卸支具是传统石膏固定的有效替代方案。Gregersen等26对149名WeberB型且负重位X线提示踝关节稳定的踝关节骨折患者进行了一项前瞻性、非劣效性研究。根据重力应力试验的结果将骨折分类为稳定（n=88）和部分不稳定（n=61工所有患者均接受支具治疗并允许负重，完成为期2年的随访。两组在MOXFQ评分、OlerUd-MOlander踝关节评分、关节对合、并发症等方面均无显著

17、差异。因此临床中可能并不需要根据重力应力试验的结果决定治疗决策。Stake等27开展前瞻性多中心随机对照试验比较髓内钉/钢板治疗老年不稳定踝关节骨折的功能和放射学结果以及并发症。共纳入120名年龄60岁的新鲜不稳定AO/OTA44-B型踝关节骨折患者。术后2年随访时两组的AOFAS评分相当。髓内钉术后的并发症发生率和二次手术率比钢板组明显更多。两组的其他临床结果无显著差异。研究表明，钢板固定应成为老年不稳定踝关节骨折的首选。Herbosa等28开展前瞻性病例对照研究评估不稳定踝关节骨折固定术后（均无下胫腓螺钉）采用早期负重（术后两周开始）（EWB）与延迟负重（术后6周开始）（NWB）的结果差异

18、。共纳入107例患者。术后六周时EWB组患者在OlerUd-Molander踝关节评分、SF-36、VAS以及恢复正常工作的比例等方面均优于NWB组。术后1年时，EWB组相比NWB组具有更优的SF-36和VAS评分，但两组在并发症发生率及再手术率方面无显著差异。结果表明，踝关节术后早期负重能够获得更好的早期功能和疼痛改善，能够更早地重返工作岗位，并且并发症发生率没有增加。九、足部骨折Eelsing等29回顾性对比采用附骨窦入路进行螺钉内固定（SFl钢板内固定（PF）和解剖钢板内固定（APF）三种方式治疗移位跟骨关节内骨折的疗效，共纳入239例患者。结果显示，PF和APF的术后即刻Bohler角

19、（BA）相比于SF均具有更好的矫正效果，且BA在术后1年时的二次丢失量更低，APF组的内固定物取出率更低。但是不同内植物在手术部位感染率、二次关节融合术和功能评分方面并无显著差异。Alley等30通过多中心数据库回顾性分析距骨骨折后发生缺血性坏死（AVN）的相关因素，纳入798例骨折，分为HawkinsI型（51例IIA型（71例1HB型（113例XIn型（158例IV型（40例颈部+体部型（177例）和体部型（188例1结果显示42%的距骨骨折患者发生AVN,距骨颈骨折出现AVN的风险更高。而Hawkins分型、年龄、BMI、吸烟、开放骨折、双切口均是出现AVN的独立危险因素因素。研究强调在

20、解剖复位的同时应谨慎操作，尽量不损害距骨剩余血运。Ramon等31对比冲击波和手术治疗足球运动员第五跖骨近端应力性骨折的临床、放射学和功能结果，共纳入18例患者，随机分为两组，一组接受髓内钉手术，另一组接受高能量聚焦体外冲击波治疗。结果表明体外冲击波治疗和手术治疗在减轻疼痛、实现骨愈合、功能评分以及重返比赛等方面的疗效相当。冲击波是治疗第五跖骨近端应力性骨折的有效手段,有助于避免手术相关并发症。Sanada等32分析了第五跖骨近端骨折髓内钉术后骨愈合障碍的影响因素。纳入222例患者，平均随访时间11.1个月。骨愈合障碍被定义为延迟愈合、骨不连或影像学检查发现的再骨折。结果表明，约14.0%的患

21、者术后存在骨愈合障碍，小直径螺钉和无植骨操作是出现术后骨愈合障碍的危险因素。十、总结和展望面对日益复杂的下肢骨折以及适应健康中国的发展规划，临床实践中我们对下肢骨折的诊疗提出了更高的要求，精准、安全、个性化的诊疗规范是研究的热点和重点。作为骨科中的重要分支，创伤骨科规模庞大，其中下肢骨折占据主要地位，虽然目前在理论和实践方面已日臻完善，但仍需要进一步细化和深入探索未知领域，提升手术技术水平。为了进一步提高治疗水平，我们需要加强创伤骨科理论的基础教育，牢固掌握基础知识和传统治疗方法，同时紧跟时代前沿，了解最新的研究动态，才能实现创新和突破。从2023年度文献中，我们可以看到下肢骨折未来的发展方向

22、，特别是在围术期综合管理及细节优化、内固定手术技术及入路、新型内固定材料及涂层、骨延长技术及新材料、并发症危险因素分析（如感染、不愈合、畸形愈合、内固定失效、翻修、AVN等等1骨质疏松骨折和骨折镜等方面，尤其是通过前瞻性随机对照研究（RCT）的方式，基于更高质量等级的证据，对诊疗策略进行系统优化和改良，这可能是未来的研究热点。参考文献1WangS,YuX,LiB1etal.PipkintypeI11femoralheadfracture:whichtreatmentstrategycanberecommended?.JOrthopTraumatol.2023;24:28.Published20

23、23Jun16.2ParkerMJ,ChatterjeeR,OnsaM,CawleyS,GurusamyK.Cementedversusuncementedhemiarthroplastyfordisplacedintracapsularfracturesofthehip.BoneJointJ.2023;105-B（11）:1196-1200.Published2023Nov1.3GibbonsK,MerrellLA,GantaA,RiveroS,KondaSR,EgolKA.AtypicalVersusTypicalSubtrochantericFemoralFractures:Dispar

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26、hantericFemoralFracturesinaLevelITraumaCenterinFinland:WhatComplicationsCanbeExpected?.ClinOrthopRelatRes.PublishedonlineAugust15,2023.7ZhangC,WangC,DuanN,ZhouD,MaT.Thetreatmentofafemoralshaftfractureinpatientswithapreviouspost-traumaticfemoraldeformityusingaClamshellosteotomy.BoneJointJ.2023;105-B(

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28、WhatIstheLikelihoodofUnionandFrequencyofComplicationsAfterParallelPlatingandSupplementalBoneGraftingforResistantDistalFemoralNonunions?.ClinOrthopRelatRes.PublishedonlineAugust28,2023.10DunbarRREgolKA,JonesCB,etal.LockedLateralPlatingVersusRetrogradeNailingforDistalFemurFractures:AMulticenterRandomi

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30、tsinaLargeMulticenterCohort.JBoneJointSurgAm.2023;105(16):1237-1245.13MohamedJ,BouaichaW,LamouchiM,AmmarAB,JaziriS,DaasS.ComparisonoftheresultsofthesynthesisofSchatzkerIIandI11tibialplateaufracturesbyscrewingversusplate.IntOrthop.2023;47:2073-2083.14HuangX,ZhaoS,JiangY,etal.ComparisonofArthroscopic-

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