2023年ESC心衰指南中文.docx

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1、ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南译者序言今年5月发表的欧洲心脏协会2023急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南是心血管领域重要的国际指南之一,具有权威性、经典性，被列为连续医学教育课程。正如国内著名心血管专家黄峻教授所评论的那样：这次更的指南对原来的指南进展了重要修订，对临床工作具有很大指导和参考价值。该指南内容丰富全面，几乎涉及到心衰临床领域的各个方面，指南内容表述清楚明白，几乎看不到有模糊其辞的说法。指南图文并茂，目了然，有用性很强。指南发表后，为了让更多同行准时了解其中的信息，本科组织几名医师利用业务时间，对指南全文进展了翻译和校对。由于全文较长，故将分几个局部间续刊出。期望通过学习指南，

2、开阔眼界，增进学问，启迪思维。固然，国情不同，不能照搬该指南中的全部推举，建议结合国内相关指南的推举和每个患者的具体状况，更好地诊治心衰患者。由于我们的水平有限，译文中难免有错误或不恰当之处，敬请读者批判指正。作者/工作组成员：JohnJ.V.McMurray（主席）（英国）*,StamatisAdamopoulos（希腊），StefanD.Anker（德国），AngeloAUriCChio（瑞士）,MichaelBohm（德国），KennethDickstein（挪威），VolkmarFalk（瑞士），GerasimosFi1ippatos（希腊），CaAndidaFOnSeCa（葡萄牙），

3、MiguelAngelGomezSanchez（西班牙），TinyJaarsma（瑞典），LarsKober（丹麦），GregoryY.H.Lip（英国），ldoPietroMaggioni（意大利），AlexanderParkhomenko（乌克兰）,BurkertM.Pieske（奥地利），BogdanA.POPeSCU（罗马尼亚），PerK.Ronnevik（挪威），FransII.Rutten（荷兰），JuergSchwitter（瑞士），PetarSeferovic（塞尔维亚），JaninaStepinska（波兰），PedroT.Trindade（瑞士），Adriaan.Voors

4、（荷兰），FaiezZannad（法国），AndreasZeiher（德国）。ESC有用指南委员会（CPG）:JeroenJ.Bax（CPG主席）（荷兰），HelmutBaumgartner（德国），ClaudioCeconi（意大利），VeronicaDean（法国），ChristiDeaton（英国），RobertFagard（比利时），ChristianFunck-Brentano（法国）,DavidHasdai（以色列），ArnoHoes（荷兰），PaulusKirchhof（德国/英国）,JuhaniKnuuti（芬兰），PhilippeKolh（比利时），TheresaMcDona

5、gh（英国），CyrilMoulin（法国），BogdanA.Popescu（罗马尼亚），ZeljkoReiner（克罗地亚），UdoSechtem（德国），PerAntonSirnes（挪威），MichalTendera（波兰），AdamTorbicki（波兰），AlecVahanian（法国），StephanWindecker（瑞士）。文件综述者：TheresaMcDonagh（CPG共同综述协调员）（英国），UdoSechtem（CPG共同综述协调员）（德国），LuisAlmenarBonet（西班牙），PanayiotisAvraamides（塞浦路斯），HishamA.BcnLanI

6、in（利比亚）,MicheleBrignole（意大利），AntonioCoca（西班牙），PeterCowburn（英国），HenryDargie（英国）,PerryElIiott（英国），FrankArnoldFlachskampf（瑞典），GuidoFrancescoGuida（意大利），Suzannailardman（英国），BernardIung（法国），BelaMerkely（匈牙利），ChristianMuelIer（瑞士）,JohnN.Nanas（希腊），0IaVWendelboeNielsen（丹麦），Stein0rn（挪威），JohnT.Parissis（希腊），Piotr

7、Ponikowski（波兰）。通讯主席：JohnJ.V.MCMUITay教授，英国格拉斯哥大学G128QQ,UK.Tel:+441413303479,Fax:+441413306955,Email:john.mcmurrayg1asgow.ac.Uk参与了开发这个文件的其他ESC实体：协会:欧洲心血管预防和康复协会（EACPR）,欧洲超声心动图协会（EAE）,欧洲心律协会（EHRA）,欧洲经皮心血管介入（EAPCD工作组：急性心脏保健、心血管药理学和药物治疗、心血管手术,成人先天性心脏病、高血压和心脏、心肌和心包疾病、肺循环和右心室功能、血栓形成、瓣膜性心脏病等协会委员会:心血管成像、心血管护

8、理及相关专业、心脏病学实践、心血管初级护理等委员会免责声明。ESC指南代表ESC的意见，这样些意见是在指南写作时，经认真考虑了可用的证据后得出的结论。鼓舞安康专业人员在行使其临床推断时，充分考虑指南的意见。然而,这个指南并没有不顾安康专业人员在个体患者的状况下，与患者和在适宜而需要时与患者的监护人或看护者磋商，作出适当打算的个人责任。在开处方时，核有用于药品和装置的规章制度也是安康专业人员的责任。关键词：心力衰竭利钠肽射血分数肾素-血管紧急素系统阻滞剂洋地黄移植名目表缩略语1.前言2.介绍3,定义和诊断3.1心衰的定义3.2与左心室射血分数相关的术语3.3与心衰时间过程相关的术语3.4 与心衰

9、病症严峻程度相关的术语3.5 心衰的流行病学、病因、病理生理和自然史3.6 心衰的诊断3.6.1病症和体征3.6.2对疑似心衰病人的一般诊断试验3.6.3必要的初步检查:超声心动图、心电图和试验室检行3.6.4利钠肽3.6.5胸部X射线检查3.6.6常规试验室试验3.6.7心力衰竭的诊断流程4.心脏影像在评估疑似或确诊的心衰患者中的作用4.1超声心动图1 1.1左心室收缩功能不全1.1 .2左心室舒张功能不全的评估1.2 经食道超声心动图1.3 负荷超声心动图1.4 心脏磁共振4 .5单光子放射计算机断层及放射性核素心室造影1 .6正电子放射断层扫描成像2 .7冠状动脉造影术4 .8心脏计算机

10、断层扫描5 .其他检查5.1 心导管和心内膜心肌活检5. 2运动试验5 .3基因检测5.4动态心电图监测6 .预后7 .对EF削减的心衰（收缩性心衰）的药物治疗7.1 心衰的治理目标7.2对全部潜在收缩性心衰患者推举的治疗7.2.1血管紧急素转换酶抑制剂和阻滞剂7.2.2盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂7.2.3对选择的收缩性心衰患者推举的其它治疗7.2.4血管紧急素受体阻滞剂7.2.5伊伐布雷定7.2.6地高辛和其他洋地黄糖甘7.2.7腓屈嗪和和硝酸异山梨酯的联合治疗7. 2.83多不饱和脂肪酸7.3不推举的治疗（好处未得到证明）7. 3.1羟甲戊二酰辅酶A夏原酶抑制剂（“他汀类”）8. 3.2

11、肾素抑制剂9. 3.3口服抗凝剂7.4不推举的治疗（认为有害）7. 5利尿剂8. “保存”射血分数的心衰（舒张性心衰）的药物治疗9.对EF降低的心衰（收缩性心衰）非手术装置的治疗9. 植入式心脏复律除颤器10. 1.1心源性猝死的二级预防9. 1.2心源猝猝死的一级预防9.2心脏再同步化治疗9. 2.1证据确定的心脏再同步化治疗的推举9. 2.2证据不确定的心脏再同步化治疗的推举10.在EF降低和保存EF的心衰患者的心律失常、心动过缓,房室传导阻滞10. 1房颤11. 1.I心率掌握10. 1.2节律掌握10. 1.3血栓栓塞的预防10.2 室性心律失常10.3 病症性心动过缓和房室传导阻滞1

12、1. 在EF降低和保存EF的心衰中其它合并症的重要性及治理ILI心衰和合并症11.2 贫血11.3 心绞痛11.4 哮喘：见慢性堵塞性肺病11.5 恶病质11.6 癌症11.7 慢性堵塞性肺病11.8 .抑郁症11.9 糖尿病11.10勃起功能障碍11.12疝风11.13局脂血症11.14高血压11. 14缺铁11.15肾功能不全和心肾综合症11. 16肥胖11.17 前列腺梗阻11.18 肾功能不全11. 19睡眠障碍和睡眠呼吸障碍12. 急性心衰12. 1患者最初的评估和监测12.2急性心衰的治疗12.2.1药物治疗12.2.2非药物/非装置治疗12.3侵入性监测12.3.1动脉内置管12

13、.3.2肺动脉导管插入术12.4稳定后的监测12.5其他住院患者的评估12.6出院预备12.7特别的患者群体12.7.1伴发急性冠状动脉综合症的患者12.7.2孤立性右心室衰竭12. 7.3伴有“心肾综合症”的急性心衰13. 7.4围手术期急性心衰14. 7.5围产期心肌病15. 7.6成人先天性心脏病13.冠状动脉重建术和手术,包括瓣膜手术、心室关心装置和心脏移植13. 1冠状动脉重建术13.2心室重建13. 3瓣膜手术13. 3.1主动脉瓣狭窄13. 3.2主动脉瓣反流16. 3.3二尖瓣反流16.4 心脏移植16.5 机械循环支持16.5.1 终末期心衰13 .5.2急性心衰14 .整体

14、治理包括运动训练和多学科治埋方案,病人的监测和姑息治疗14.1 运动训练14.2 护理和多学科治理方案的组织14.3 系列利钠肽检测14.4 远程监控（用一个植入装置）14.5 远程监控（没有植入装置）14.6 有组织的支持14.7 姑息/支持/临终关心15 .证据的差距15. 1诊断15.2 合并症15.3 非药物、非介入治疗法15.4 药物治疗15. 5装置15.6 急性心衰15.7 临终关心参考文献附录:六个表（3、10、11、12、13、15）只在ESC网站上可用并在整个文档中标有“网络表格”。（这6个表格很重要，特别是主要心衰治疗药物的垃用介绍得很具体，译文中作为附表已一并译出）。缩

15、略语ACE血管紧急素转换酶ACHD成人先天性心脏病AF心房抖动AF-CHF房颤和充血性心力衰竭AlIF急性心力竭衰AIRE急性心肌梗死雷米普利疗效ARB血管紧急素受体阻滞剂ARR确定风险削减ATLAS赖诺普利治疗和生存率评价AV房室AVP精氨酸加压素BEAUTIFULIf抑制剂伊伐布雷定治疗冠心病并左心功能不全患者发病率和死亡率评价BEST”-阻滞剂生存率评价试验BiVAD双心室关心装置BNPB型利钠肽b.p.m.跳动次数每分钟BTC过渡成为移植候选者BTD过渡到做打算BTR过渡到康贤BTT过渡到能行心脏移植CABG冠状动脉搭桥CAD冠心病CARE-HF心脏再同步化治疗尽力衰竭争论CCB钙通道

16、阻滞剂CH2DS2-VAS心力衰竭、高血压、年龄275（2分）、糖尿病、中风（2分）-血管疾病、年龄65-74和性别（女性）CHARM坎地沙坦治疗心力衰竭：降低死亡率和发病率评价CTBISU心功能不全比索洛尔争论IICMR心脏磁共振COMET卡维地洛或美托洛尔欧洲试验COMPANION药物、起搏和除颤治疗心力衰竭的比较CONSENSUS北斯堪的纳维亚依那普利生存率合作争论COPD慢性堵塞性肺病Coperxicus卡维地洛前瞻性随机累积生存争论corona瑞舒伐他汀治疗心力衰竭多国比照试验CPAP连续气道正压通气CRT心脏再同步化治疗CRT-D带除颤器的心脏再同步治疗CRT-P带起搏牌的心脏再同

17、步治疗CT计算机断层扫描DEFINITE心脏除颤器治疗非缺血性心肌病评价DTG洋地黄争论小组DT目标治疗ECG心电图ECMO体外膜氧合EF射血分数eGFR估算的肾小球滤过率ELITEII氟沙坦治疗老年人的其次次评估试验Emphasis-HF依普利酮治疗轻度心衰住院患者和生存率争论GFR肾小球滤过率GISSI-HF瑞舒伐他汀治疗慢性心衰患者疗效试验H-ISDN朋屈嗪和硝酸异山梨酯HAS-BLED高血压、肾脏或肝脏功能特别、卒中（各1分）、出血史或出血素养、IR不稳定、老人（大于65岁），常用药物/酒精（各1分）HEL血管紧急素II受体阻滞剂氯沙坦治疗心脏衰竭终点评价HF心力衰竭HF-ACTIOn

18、心力衰竭：争论运动训练预后的一项比照试验HF-PEF保存射血分数的心衰HF-REF射血分数降低的心衰1-PRESERVE厄贝沙坦治疗保存收缩功能的心力衰竭IABP主动脉内球囊反搏ICD植入型心脏复律除颤器LA左房1.BBB左束支传导阻滞1.V左室1.VAD左室关心装置1.VEF左室射血分数MADIT-II多中心自动除颤器植入试验IIMCS机械循环支持MDCT多层螺旋CT断层扫描MERIT-HF美托洛尔缓释片治疗充血性心衰的随机干预试验MRA盐皮质激素受体拮抗剂MR-proANP心房中部的（或A型）利钠肽MUSTIC多点刺激治疗心肌病NIPPV无创正压通气NNT（削减或推迟1次大事或1例死亡）需

19、要治疗的例数NSAID非检体类抗炎药NYHA纽约心脏协会Optimaal血管紧急素H拮抗剂氯沙坦对心肌梗死的优化治疗PEP-CHE对慢性心脏衰竭老年病人的培咻普利治疗PET正电子放射断层扫描PUFA多不饱和脂肪酸RAFT再同步化/除颤治疗非卧床心力衰竭患者试验RALES随机氨体舒通评价争论RCT随机比照试验RRR相对风险降低SAVE生存率和心室增大SCD-HeFT心力衰竭患者心源性猝死试验SENIORS拉贝洛尔干预对心年轻年病人预后和再住院影响的争论SHIFTI抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心衰的试验rSOLVD左室收缩功能不全争论SPECT单光子放射计算机断层扫描STICH缺血性心力衰竭的外科治

20、疗TAPSE三尖瓣环平面收缩偏移TDI组织多普勒成像TOI经食道超声心动图TRACE群多普利心脏评价Val-HeFT缄沙坦心力衰竭试验VALIANT级沙坦治疗急性心肌梗死VO最大耗氧量心衰难负重，生死命相牵，钠水潴成患，神经激素奸。诊治推优化,多方攻堡垒,纠因诚可虑,四类阻抑剂,指南循证尖， 武器在增加。利尿治为先， 双功竞变迁尢峰回路转处，装置创篇，条件适宜者，移心一片天。*注：四类阻抑剂：指B-阻滞剂、RAS抑制剂、醛固酮受体抑制剂和窦房结抑制剂；双功竞变迁：指这四类药既可缓解心衰病症又可改善心衰预后，转变了心衰治疗的面貌。1 .前言在指南的编写过程中，对一个指定的问题，编委们总结和评价了

21、全部可用的证据，旨在帮助医师对有特定状况的个体患者，考虑对预后的影响以及特别诊断或治疗方法的危急-收益比，选择最正确的处理对策。指南不是教科书的替代品,而是补充品，并掩盖了ESC的核心课程主题。指南和推举应有助于医师在其日常实践中做决策。然而，关于每体患者的最终决策必需由责任医师来执行。最近几年，ESC及其它学会和组织已经公布了大量的指南。由于其对临床实践的影响，已经建立了指南开发和质量标准，以使全部决策对使用者透亮。制定和公布ESC指南的推举可在ESC网站：(srules-writing.aspx)上找到。ESC指南代表对指定主题的ESC官方立场，并定期更。这个工作组的成员是由ESC选择的，

22、能代表与医疗护理本病患者相关的专业人员。所选的本领域的专家，依据ESC有用指南委员会(CPG)的方针，担当对已发表的指定状况的诊断、治疗和预防证据的全面复习。要完成诊断和治疗程序的评估，包括危急-获益比的评估。只要有数据，对较大人群的预期安康预后的评估都包括在内。象表A和表B所列那样，权衡特别治疗选择的证据水平和推举强度，并依据预先设定的等级分级。表A推举的类别特定治疗或操作的证据和/或一般意见是有益、有用的、有效的11类关于特定的治疗和操作的有用/有效，其证据有冲突和/或意见不全都Ila证据/意见的权衡支持有用/有效应当考虑有用/有效未经证据/意见充清楚确表B证据水平证据水平A数据来源于多个

23、随机临床试验或汇总分析证据水平B数据来源于单个随机临床试验或大型非随机争论证据水平C专家意见共识和/或小型争论，回忆性和注册争论写作和复习小组的专家，要填写可能被视为现实或可能利益冲突来源的、全部关系的利益表格声明。这些表格被编辑成一个文件，并能在ESC网站(:/)上找到。在写作期间消灭的利益声明的任何变化，必需通知ESC并进展更。工作组从ESC领到其完全的财政支持，与医疗保健产业没有任何牵连。ESCCPG监视和协调由工作组、专家组或共识小组撰写的指南的预备工作。委员会还负责这些指南的认证。ESC指南要由CPG和外部专家进展广泛的复审。经适当地修正后，指南要经工作组的全部专家认可。定稿的文件须

24、经CPG批准才能在欧洲心脏杂志发表。开发ESC指南的工作不仅包含了最近争论的汇总，而且也包含了教育工具和推举实施方案的制造。为了实施这个指南，制作了浓缩的口袋指南版本、简易的幻灯片、根本信息的小册子和数字应用的电子版本(智能手机，等)。这些版本是省略的，因此，假设需要的话人们应常常参考在ESC网站免费可用的全文版本。ESC的各国学会被鼓舞支持、翻译并执行ESC指南。实施方案是必需的，由于已经说明，疾病的预后可能受到彻底应用临床推举的有利影响。调查和登记都是需要的，以确认现实生活中的日常实践并保持与指南推举的要求全都，从而完成临床争论、指南写作及实施到临床实践之间的循环。然而，这个指南并没有掩盖

25、个人安康专业人士在患者个体的状况下，与患者并在适当和必需时与患者的监护人或看护者磋商，作出适当打算的责任。在开处方时，验证适用于药物和装置的规章制度也是卫生专业人员的责任。2 .介绍本文件的目的是供给有用、循证的心衰诊治指南。与2023年版相比，指南的主要变化涉及到：(1)盐皮质激素(醛固酮)受体拮抗剂(MRAs)适应症的扩大；(2)窦房结抑制剂伊伐布雷定的适应症；(3)心脏再同步化治疗(CRT)扩展；(4)冠脉血运重建对心衰治疗作用的信息；(5)生疏到心室关心装置的使用不断增长；(6)经导管瓣膜介入治疗的消灭。指南的构造和格式也有变化。现在治疗推举以表格式陈述得到推举类别和证据水平支持的治疗

26、效果；对由于LV收缩功能不全所致的CHF患者，推举重点为死亡率和发病率预后。供给了支持一般推举治疗关键证据的具体摘要。对较重要的转变疾病的药物和利尿剂的使用，供给了指导。在可能的状况下，引用相关的指南、共识声明和立场文件，以避开过分冗长的文字。全部的表应当与其附加的文本一起阅读，不要孤立地阅读。3 .定义和诊断3.1 心衰的定义心衰的定义是心脏构造或功能的一种特别，导致心脏不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）Io就本指南而言，心衰被定义为一种临床综合征，患者由于心脏构造或功能特别,有典型的病症（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压上升、

27、肺部罗音和心尖搏动移位）。心衰的诊断可能是困难的（见3.6节）。心衰的很多病症是未能识别的，故诊断价值有限心衰的很多体征是由于水钠潴留所致，用利尿剂治疗可快速消退，故在用了利尿治疗的患者可能缺乏水肿体征。因此，证明潜在的心脏缘由是诊断心衰的关键（见3.6节）。这通常是引起心室收缩功能不全的心肌病变。，然而，心室舒张功能特别或瓣膜、心包、心内膜、心脏节律和传导特别（和存在一种以上的特别）也能引起心衰（见3.5节）检出潜在的心脏问题对治疗也是重要的，由于正确的病理诊断打算所用的特别治疗（即对瓣膜病变的瓣膜手术，对LV收缩功能不全的特别药物治疗，等）。3. 2与LV射血分数相关的术语用于描述心衰的主

28、要术语是历史性的，且建立在LVEF测量的根底上。数学上，EF是搏出量（舒张末容量减去收缩末容量）除以舒张末容量。在LV收缩和排空降低（即收缩功能不全）的患者，搏出量由舒张末容量的增加（由于LV扩张）来维持，即心脏射出较大容量的小局部血液。一般来说，收缩功能不全越严峻，EF比正常降低越多，舒张末容量和收缩末容量越大。对于心衰EF被认为是重要的，不仅由于其预后意义（EF越低，生存率越差），而且还由于大多数临床试验依据EF选择患者（通常用放射核素技术或超声心动图测量。对心衰和EF降低（HF-REF）或“收缩性心衰”患者的主要试验，主要入选EF35%的患者，至今仅仅在这些患者有效的治疗已得到证明。最近

29、，另一些试验征集了心衰和EF为40-45%、且没有其它缘由心脏特别（如瓣膜或心包疾病）的患者。其中有些患者没有完全正常的EF（一般认为小于50%）,但也没有收缩功能的显著降低。因此，“保存EF的HF一词（HF-PEF）被制造出来，以描述这些患者。因此，EF在35-50%之间的患者，代表一种“灰色区域”，并最可能有轻度的收缩功能不全。HF-PEF的诊断要比HF-REF的诊断更困难，由于它主要是一个排解性的诊断，即患者病症的潜在非心脏缘由（如贫血或慢性肺病）必需首先要排解（表现）7,8。通常这些患者没有心脏扩大，而很多有LV壁厚度增加和左房增大。大多数有舒张功能不全的证据（见4.1.2）,一般认为

30、这是这些患者心衰的可能缘由。（因此称为“舒张性心衰”）7.8o重要的是应留意EF值及正常范围取决于所用的成像技术、分析方法和操作者。另外，收缩功能较敏感的测量，可能显示出保存甚或正常EF的患者为特别（见4.1.1节），因此，宁可说保存或降低的EF好过说保存或降低的“收缩功能”9.IOo表1心力衰竭的诊断HF-REF的诊断需要满足3个条件1.HF的典型病症2.HF的典型体征n3.LVEF降低HF-PEF的诊断需要满足4个条件1.HF的典型病症2.HF的典型体征a3.LVEF正常或轻度降低，LV无扩大4.相关的构造性心脏病变（Lv肥厚/LA大）和/或舒张功能不全（见4.1.2节）HF二心力衰竭;H

31、FPEF二保存射血分数的心衰；HFREF二射血分数降低的心衰;LA=左房;LV=左室；1.VEF=左室射血分数；在心衰的早期和用利尿剂治疗的患者体征可能是不存在的（尤其是HF-PEF）3.3与心衰时间过程相关的术语这个词被用于描述可能相混淆的不同类型的心衰。如上所述，在本指南中心衰一词被用于描述依据纽约心脏协会（NYHA）心功能分级的（见3.4节和表2这个有病症的综合征，虽然一个患者通过治疗可能已无病症。在本指南中，从来没有表现心衰典型体征或病症的患者被描述为无病症性LV收缩功能不全（或无潜在心脏特别。以往某时曾有心衰的患者，常被说成“慢性心衰”。一个有病症和体征已经治疗的患者，一般至少1个月

32、仍保持不变，则被说成是“稳定的”。假设慢性稳定性心衰恶化，患者就被描述为“失代偿”，而这种状况可突然发生，即“急性的”，通常导致住院，这是一种有重要预后意义的大事。发心衰可急性起病，例如作为AMI的后果或以亚急性（渐渐的）形式起病，例如在一个曾有无病症心功能不全的患者，常常经过一个不确定的时期，可持续或缓解（患者可变得稳定）。虽然后者的病症和体征可能缓解，但其根本的心功能不全可能不会消退,并且他们仍旧存在复发“失代偿”的风险。然而，有时一个患者可能存在因完全能缓解的问题（即急性病毒性心肌炎）所致的心衰。某些其他的患者，尤其是“特发性”扩张性心肌病的患者，也可显示其LV收缩功能用现代转变疾病的治

33、疗（包括ACEI、-阻滞剂和MRA）显著甚或完全恢复。“充血性”心衰是一个有时仍被使用的词，尤其是在美国，可描述有充血表现（即钠和水潴留）的急性或慢性心衰。充血，虽然没有其它心衰病症（即乏力），可经利尿治疗而缓解。这些术语很多或全部都可正确地用于处在不同时期的同一个患者，取决于其疾病阶段。3.4与心衰病症严峻程度相关的术语NYHA心功能分级（表2）,在几乎全部心衰的随机治疗试验中，都用来选择患者，因此，也用于描述哪些患者从有效的治疗受益。NYHAI级的患者，没有因心脏病引起的病症；NYHAII,III或IV级的患者，有时分别被说成有轻度、中度或重度病症。然而，重要的是应留意病症严峻程度与心室功

34、能的关系较差，虽然病症的严峻程度和生存率之间存在明确的关系，但有轻度病症的患者仍可能有较高的住院和死亡确实定风险U-13o病症也可能快速转变，如一个稳定的有轻度病症的患者可能因心律失常的发作在静息时突然变得喘不过气来，而一个有肺水肿、NYHAIV级病症急性不舒适的患者，经用利尿剂可快速改善。病症的加重说明住院和死亡的风险增高，是快速寻求医疗照护和治疗的指征。明显，病症的改善（宁可让患者到达无病症的程度）是心衰治疗的两大目标之一（另一个目标是降低发病率包括住院和死亡率）OKillip分级可用于描述AMI后病情的严峻程度M0表2纽约心脏协会依据病症的严峻程度和体力活动心功能分级在兴旺国家的成年人群

35、中，约-2%有心衰，在70岁及以上的人中患病率上升到210%i5o存在很多的心衰缘由，因世界不同的地方而异（网表3）o至少半数心衰有EF降低（即HF-REF）。HF-REF在病理生理和治疗方面是最好理解的心衰类型，并且是本指南的焦点。冠心病（CAD）是约2/3收缩性心衰病例的缘由，虽然高血压和糖尿病在很多病例是可能的影响因素。存在很多其它收缩性心衰的缘由（网表3）,包括既往病毒感染（己识别或未识别的）、酗酒、化疗（即阿霉素或曲妥珠单抗）和“特发性”扩张性心肌病（虽然缘由未明，但其中有些病例可能有遗传根底）心HF-PEF似乎与HF-REF有不同的流行病学和病因田以HFTEF患者年龄较大、女性更多

36、且比HF-REF者肥胖。他们不太可能有CHD而更可能有高血压和房颤（AF）oHF-PEF患者比HF-REF患者有较好的预后外在LV收缩功能不全患者，在心肌损伤（即MI）后的存活心肌和细胞外基质中发生的适应不良性转变，可导致心室病理性“重构”，伴有扩张和收缩力受损，其测量方法是EF降低”,加。未治疗的收缩功能不全的特征是，这些转变随着时间进展性恶化，伴有LV扩张增加和EF的降低，即使患者起初可能是无病症的。认为有两种机制是引起这种进展的缘由。首先是引起额外心肌死亡即复发MI）的进一步大事的发生。其次是因收缩功能的降低，特别是神经激素激活所致的系统反响。心衰时激活的两个关键的神经激素系统是，肾素-

37、血管紧急素-醛固酮系统（RAS）和交感神经系统。除了引起进一步的心肌损伤外，这些系统反响对血管、肾脏、肌肉、骨髓、肺部和肝脏有不利影响，并造成一种病理生理的“恶性循环”，成为心衰综合征包括心肌电不稳定在内的很多临床特征的缘由。打断这两个关键的过程是心衰格外有效治疗的根底B.20临床上，上述转变随着时间伴有病症的进展和恶化，导致生活质量下降，心功能降低，通常由于泵衰竭或室性心律失常，明显失代偿发作导致住院（常常复发且安康效劳费用昂贵）和早死。这些患者有限的心脏储藏还依靠于心房收缩、LV同步收缩和左右室之间正常的相互作用。中间发生的影响其中任何一方的大事即AF或传导特别的发生，如左束支传导阻滞（L

38、BBB）或对衰竭心脏增加额外的血流淌力学负荷（如贫血）都可能导致急性失代偿。在1990年月现代治疗纪元以前，60-70%患者在诊断5年内死亡，因病症恶化住院是常见而反复的，导致很多国家心衰住院的流行2网。有效的治疗已经改善这些预后，近年住院相对降低30-50%,死亡率有较小但明显的下降2-23o表4心力衰竭的病症和体征病症体征典型较特异气促颈静脉压上升端坐呼吸肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第3心音（奔马律）运动耐力降低心尖搏动侧面移位疲乏、乏力，运动后恢复时间延长心脏杂音踝部水肿不太典型不太特异夜间咳嗽外周水肿（踝部、舐部、阴囊：喘息肺部水泡音体重增加（N2kgW）空气进入削减，肺底叩诊浊音

39、（胸腔积液）体重减轻（晚期心衰）心动过速肿胀感脉搏不规章食欲丧失呼吸加快（216次/分意识模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸组织消耗（恶病质）昏厥3.6心衰的诊断3.6.1病症和体征心衰的诊断可能是困难的，尤其在早期。虽然病症可促使患者就医，但心衰的很多病症（表4）是非特异的因而无助于区分心衰与其它的问题。较特异的病症（即端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难）较少见，尤其是仅有轻度病症的患者，因而病症是不敏感的2Y。心衰的体征很多因水钠潴留所致，因而也是非特异的。外周水肿也有其它的缘由，故是特别非特异的。水钠潴留引起的体征（即外周水肿）用利尿治疗可快速消退即在承受了这类治疗的患者可无水肿，使得评估已

40、经利尿治疗的患者更困难）。较特异的体征如颈静脉压上升和心尖搏动移位，较难检出，因而可重复性较低（即不同医生检查同一个患者的全都性可能是差的）”6。在肥胖个体、老年人和慢性肺病患者，病症和体征可能特别难以鉴别和解释243。患者的医疗史也是重要的。在没有相关医疗史（即一种可能的心脏损伤的缘由）的个体，心衰是不常见的，而某些特征，特别是既往MI,在有适当病症和体征的患者2马则大大增高心衰的可能性。这些观点强调需要获得心脏构造或功能特别的客观证据，这些特别被认为可解释患者的病症和体征，以有把握地诊断心衰（见下面）。一旦已经做出心衰的诊断，重要的是明确病因，特别是可订正的病因（网表3）。病症和体征对监测

41、患者对治疗的反响和随时间的稳定性是很重要的。尽管进展了治疗，病症仍持续存在通常说明需要另外的治疗，而病症的恶化是一种严峻的进展（置患者于紧急住院和死亡的危急）并需要准时就医。3.6.2对疑似心衰患者的一般诊断检查鉴于难以对诊断试验的证据分级，故全部的诊断推举被任意赐予证据水平Co对疑有心衰的非卧床患者诊断检查的推举C推举推举类别B证据水平b对全部患者都考虑做的检查推举做经胸超声心动图检查，以评估心脏的构造和功能包括舒张功能（4.1.2节）和测定LVEF做出心衰的诊断，帮助订治疗打算和监测并获得预后信息IC推举做12导联ECG以确定心律、心率、QRS波形态及其间期，并检出其它相关的特别（表5）0

42、这种信息还有助于订治疗打算并具有预后意义。一份完整的正常ECG表示不行能存在收缩性心衰。1C推进展血液生化检测（包括钠、钾、钙、尿素/血尿素氮、肌Sf/eGFR、肝酶和胆红素、铁蛋白/TIBC）和甲状腺功能：（1）评估患者是否适合用利尿剂、RAS拮抗剂和抗凝治疗（和监测治疗）（2）检出可逆/可治疗的心衰缘由1即低钙血症、甲状腺功能不全）和合并症（如铁缺乏）；（3）获得预后信息。1C推举做全血细胞计数：（1）检出贫血，可能是患者病症和体征的另一个缘由，并可能引起心衰的恶化；（2）获得预后信息。IC应考虑测定利钠肽(BNP,NT-proBNP或MR-proANP)：(1)排解呼吸困难的其它缘由(假

43、设其水平低于排解切点一见图1一心衰是极不行能的；(2)获得预后信息。IIaC应当考虑做胸部X线检查，以检出或排解某些类型的肺病如癌症不能排解支气管哮喘/COPD)。它还可能检出肺充血/水肿，对急性起病的疑似心衰患者更有用。IIaC对选择的患者考虑做的检查推举对选择的患者考虑CMR成像检查，以评估心脏构造和功能，测定LVEF,并描述心脏组织的特征，尤其是对超声心动图影像不清或超声心动图所见难以下结论或不完全(但要考虑到CMR的留意事项/禁忌症)。1C对有心绞痛、被认为适合行冠脉血运重建的患者，推进展冠脉动造影以评估冠脉解剖状况1C对认为有CAD和适合冠脉血运重建的患者，应考虑做心肌灌注/缺血成像

44、(超声心动图、CMR、SPECT或PET),以确定是否存在可逆的心肌缺血和存活心肌。IIaC对要评估心脏移植或机械循环支持的患者，推进展左右心导管检查，以评估左心和右心功能及肺动脉阻力。IC应考虑行运动试验：1) 检出可逆的心肌缺血；2) 作为评估拟行心脏移植和机械循环支持患者评估的一部分；：3)帮助开运动处方；(4)获得预后信息。IIaCBNP=B-型利钠肽；CAD二冠心病；CMR二心脏磁共振；COPD二慢性堵塞性肺病；ECG=心电图；HF二尽力而为衰竭；LV=左室；LVEF左室射血分数；MkproANP二中部心房利钠肽前体；NT-proBNP=N-末端利钠肽前体；PET=正电子放射断层扫描

45、；SPECT=单光子放射计算机断层；TIBC二总铁结合力.。推举类别，b证据水平.e这里所列是不详尽的，其它检查在正文中争论。对在急诊室/医院疑似急性心衰的患者其它检查可能是指征，包括肌钙蛋白、D-二聚体测定和右心导管检查。3.6.3必要的初步检查：超声心动图、心电图和试验室检查超声心动图和心电图（ECG）对疑似心衰患者是最有用的检查。超声心动图可供给有关心室容量、心室收缩和舒张功能、室壁厚度和瓣膜功能的即时信息7-10.29-34O这种信息对打算适当的治疗（即用ACEI和B-阻滞剂治疗收缩功能不全或手术治疗主动脉狭窄）是极为重要的。ECG在后面具体争论（见第4节）。ECG显示心脏节律和电传导

46、，即是否存在窦房结病变、房室（AV）阻滞、或室内传导特别（见表5。这些所见对治疗决策（即对AF的心率掌握和抗凝、起搏治疗心动过缓、或假设患者有LBBB时的CRT）（见9.2节）。ECG还可显示LV肥厚或Q波（说明存活心肌的丧失）的证据，对心衰的病因供给可能的线索。在急性起病、ECG完全正常的患者中，心衰是极不行能的（可能性2%）2.3.35-38。在非急性起病的患者，正常的ECG有稍低的阴性推测值（可能性IoT4%）。由这两种检查供给的信息可让医师对多数患者做出初步的诊断和治疗打算。常规生化和血液学检查也是重要的，局部可确定RAS阻滞剂能否安全启动（肾功能和血钾并排解贫血（可能貌似或加重HF）且由于这些检查可供给其它有用的信息（见3.6.6）o表5心衰时心电图检查最常见的特别特别缘由临床意义窦性心动过速失代偿心衰、贫血、发热、甲亢临床评估，试验室检查窦性心动过缓B阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米地尔硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦审查治疗药物，试验室检查房性心动过速/房扑/房颤甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗减慢AV传导、抗凝、药物复律、电复律、导管消融室性心律缺血、梗死、心