2023年ESC指南：感染性心内膜炎的预防(中文版).docx

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1、2023ESC指南：感染性心内膜炎的预防（中文版）I.指南中强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用，与上版指南仅强调心脏超声不同。2 .首次提出了用于感染性心内膜炎治理的多学科团队合作的重要性，建议包括心内科、心外科医生及传染病医生，医院同时应设置诊断及心外科手术专用快速通道。3 .对特定状况下IE治理的更，包括ICU中、IE合并癌症及消耗性（非细菌性）感染性心内膜炎患者的诊疗建议等状况的治理。4 .强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合，并留意对高危人群进展抗菌药物预防用药。5 .对葡萄球菌性心内膜炎给出的抗菌药物治疗方案。下述感染性心内膜炎的高危患者行高危操作时需预防性应用抗

2、菌药物1 .植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者。（Ha,O2 .有IE病史的患者。（11a,C）3 .任何类型的紫纳型先天性心脏病患者。（Ua,C）4 .外科手术或经皮介入技术行假体植入的先天性心脏病患者，术后恢复且无剩余漏后，专家组推举术后六个月赐予预防性抗菌药物治疗至植入材料内皮化，假设存在剩余漏或瓣膜返流则终生应用。（Ha,C）5 .其他类型的瓣膜疾病或者先天性心脏病患者不推举预防性应用抗菌药物。（IIJC）尽管AHA指南推举时承受心脏移植后发生瓣膜病的患者预防性应用抗菌药物，但却缺乏有力证据支持，因此ESC专家组不推举对这类患者预防性应用抗菌药物。同样，指南不推举对中危患者预防

3、性应用抗菌药物，如任何形式的自然瓣膜疾病患者（包括最常见的状况：主动脉二尖瓣、三尖瓣脱垂和钙化性主动脉瓣狭窄）相关高危操作的抗菌药物应用原则I.仅应在处理牙龈、根尖周组织或穿透口腔黏膜时考虑预防性应用抗菌药物。（Ila,O2 .下述口腔操作不推举预防性应用抗菌药物：非感染区域的局部麻醉注射、浅幽治疗二拆线、X线检查、放置或调整可移动的11腔修复及正畸装置、乳牙脱落后、口腔黏膜及唇部创伤后。（IIJC）3 .下述呼吸道操作不推举预防性应用抗菌药物：支气管镜、喉镜、经鼻插管、气管插管。（ILIO4 .下述胃肠道及泌尿生殖道操作不推举预防性应用抗菌药物：胃镜、肠镜、膀胱镜、经阴道分娩、剖腹产、经食管

4、心动超声描记术。（ILIC）5 .皮肤及软组织操作不推举预防性应用抗菌药物。（IIJO抗菌药物的选择1 .口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属。推举术前30-60分钟应用阿莫西林或氨节西林，成人2g/儿童50mg/kg口服或静滴，（亦可选用头抱陛咻或头抱曲松，成人1g/儿童50mg/kg静滴或头泡氨苦，成人2g/儿童50mg/kgi0.。过敏者选用克林霉素，成人600mg儿童20mg/kg口服或静滴。不推举应用噬诺酮类抗菌药物和氨基糖昔类抗菌药物。2 .非口腔的侵入操作仅在感染区域进展时需应用抗菌药物治疗。选择抗菌药物时，呼吸道操作需针对葡萄球菌，胃肠道及泌尿生殖道操作需针

5、对肠球菌（可选用第苇西林、阿莫西林、万占霉素），皮肤及骨骼肌肉操作时需针对葩萄球菌及乙型溶血性链球菌。3 .心脏或血管手术：早期人工瓣膜感染（术后1年）最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色前萄球菌。预防性治疗应当在术前马上开头，假设术程延长，应重复应用至术后48小时停顿。除非急诊手术，否则应在人工瓣膜或其他外源性材料植入术前至少2周将潜在的口腔幡染灶去除。4 .不建议高危患者及自然瓣膜疾病患者进展纹身或穿刺。即使进展这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物C5 .医源性感染性心内膜炎约占全部IE病例的30%。尽管不推举在侵入操作前常规应用抗菌药物，但操作过程中的无

6、菌原则还是有助于降低医源性感染性心内膜炎。心血管手术前应用抗菌药物预防局部及全身感染的推举意见1 .推举心脏手术前筛查鼻部金黄色葡萄球菌携带者并加以治疗。(I,A)2 .推举在起搏器及可植入除颤仪置入术的闱手术期内预防性应用抗菌药物。(I,B)3 .除非急诊手术，否则应在人工瓣膜或其他心脏血管内外源性材料植入术前至少2周将潜在的感染灶去除。(Ila,C)4,对于拟行外科手术或经导管置入人工瓣膜、血管内移植物及其他外源性材料的患者，应在其围手术期预防性应用抗菌药物。(Ila,C)5.不推举对未筛查金黄色葡萄球菌的患者进展系统性治疗或局部治疗。(IIJC)ESC专家组猛烈建议组建专业化团队(心内膜

7、炎团队)在治疗中心对IE患者进展治疗。1 .需要心内膜炎团队处理的患者类型(1)简单性IE患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神经系统并发症或先天性心脏病。(IIa,BJ(2)非简单性IE患者虽未在治疗中心进展初始治疗，但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可转入治疗中心。(Ila,B)2 .治疗中心的要求(1)可为患者随时进展检查，包括经胸壁或经食管心动超声描记术、CT、MRI、核素显像等。(2)可在患者的疾病早期随时进展心脏外科手术，尤其是简单性IE患者。(Ha,B)(3)治疗中心拥有多学科的专家，至少包括心内科、心外科、麻醉科、感染科及微生物领域专家，如有可能，还应

8、包括瓣膜疾病、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及神经外科手术及介入设备。(Ila,B)3 .心内膜炎团队的任务(1)应定期进展病例争论、术前争论，并制定相应随访打算。(2)依据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的类型、疗程及随访方式。(3)参与国际国内学术沟通，公布中心的发病状况及死亡状况，并参与医疗质量改进及患者教育。(4)定期进展门诊随访。感染性心内膜炎的诊断【.临床特点患者消灭各种不同的临床病症时均应疑心IE的可能。它可以表现为急性或急进性感染，也可表现为亚急性或以低烧为表现的慢性病程，也可能由于无特异性病症而在初步评估中误诊。猛烈推举心脏病专家和ID专家早期介入指

9、导治疗决策。90%的发热病人，往往伴有寒战，食欲不振和体重减轻的全身性病症。高达85%的患者存在心脏杂音。25%的患者诊断时合并有栓塞。因此，存在发热和栓塞的任何患者均应考虑IE的可能。在进展中国家亚急性IE患者仍可消灭典型的临床表现，虽然，IE患者四周红斑越来越少见，但通常消灭在疾病早期。老年人或免疫功能低下患者其病症常不典型，发热病症较年轻人少见。这局部患者和其他高危人群(如冠心病(CIID)或人工瓣膜)应高度疑心，以排解IE或避开延误诊断。2 .试验室检查除了特地的微生物学及影像学检查，大量的试验室检查和生物标志物可用于评估脓毒症/败血症和心内膜炎。试验室检查可反映败血症的严峻程度，但并

10、不能诊断IE。此外，某些试验室检查用于IE患者手术评分系统的相关的危急分层，包括胆红素，肌肝，血小板计数咛贯器官哀竭评分ISOFA)和肌肝去除率欧洲心脏手术风险评分(EuroSCORE)II3 .影像学检查影像特别是超声心动图，无论在IE的诊断还是治疗中均起着关键作用。经食管心动超声(TOE)在术前和术中(术中超声心动图)均起重要作用。然而，IE患者的评估不应局限于传统的超声心动图检查，应包括诸如多层螺旋CT,MRI,18F-氟脱氧葡萄糖(FDG)正电子放射断层扫描(PET)/计算机断层扫描(CT)或其他成像技术。此外，18F-FDGPET/CT在IE诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反

11、响。然而，目前并没有足够数据做出合理的建议。4 .微生物诊断包括血培育阳性感染性心内膜炎及血培育阴性感染性心内膜炎5 .感染性心内膜炎的组织学诊断病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍旧是IE诊断的金标准。手术切除的心脏瓣膜样本必需收集在无菌容器中，不添加固定剂或培育基。整个样本应在微生物学试验室进展最正确恢复并鉴定微生物种类。6 .可疑IE微生物血诊断策略当临床疑心IE,且48小时血培育仍为阴性，有必要联系微生物学家。此外，外科手术猎取的心脏瓣膜必需进展系统性培育，组织学检查和PCR用于鉴别罕见微生物。诊断标准诊断感染性心内膜炎（IE）除了依据瓣膜手术猎取的病理诊断外，临床实践中通常多依靠于患者

12、近期心内膜受累状况与其表现出感染综合征之间的相关性进展诊断，这是诊断该病各种标准制订的根底，也正由于各种标准的不统一使得该病诊断变得更加困难。本次指南修订工作组对诊断标准提出了三点补充（见表1）1 .心脏CT觉察心瓣膜四周病变，应视作一个主要诊断标准：2 .人工瓣膜疑似发生心内膜炎，经18F-FDGPET/CT（仅当假体机入超过3个月时）或放射性标记白细胞SPECT/CT觉察植入部位四周存在特别活动，应视作一个主要诊断标准；3 .仅通过成像技术觉察近期发生栓塞大事或感染性动脉瘤，应视作一个次要诊断标准。表1.欧洲心脏病学会2023感染性心内膜炎诊断标准使用术语相关定义主要标准1.IE血培养阳性

13、a.2次独立取样的血培养结果显示存在典型微生物感染符合正诊断草绿色链球菌、解没食子酸链球菌（牛链球菌人HACEK细菌组（备注：HACEK是一组革兰明性菌“胃血杆苗霭（、放线菌属（八）、人心杆菌属（C）、啮笆文育西属（E）、金氏杆黄属（K）”的英文缩写，该组微生物都是口咽部正常菌群的一部分）、金黄色葡萄球曲：或社区获得性肠球菌.未发现原发感染灶；或b,连续血培养阳性发现的微生物感染符合正诊断相隔12小时取样的22次血培养结果阳性;或所有3次血培养或N4次独立取样血培养（首次和末次取样间隔时间21小时）结果中多数阳性；或C.单次血培养发现伯纳特氏立克次氏体阳性或I期盘区抗体滴度1：8005成像技术

14、提示IE超声心动图提示IE赘生物脓肿、假动脉瘙或心内瘦镀膜穿孔或动脉瘤人工香膜新发部分裂隙b.经isF-FDGPETCT（仅当假体植入超过3个月附或放射件标记白细的SPECTCT发现植入部位附近存在异常活动C.经心脏CT确定发现森膜周围病变次要标准1.诱发心脏病倾向或静脉注射药物诱使发病2.发热体温38C3.血管征象（仅包括通过成像技术发现的血管事件，大动脉检塞、化脓性肺梗死、真菌感染性动脉瘤、领内出血、结膜出血及Janewa损害4.免疫征象：肾小球肾炎、Oskr结节、RQth点和类风湿因子5.微生物学证据，血培养阳性但是不满足上述有关微生物证据的主要标准.或符合IE诊断的微生物活动性感染前血

15、清学证据住院患者预后评估IE患者住院死亡率为15%-30%,快速识别死亡高风险患者为扭转疾病病程（如准时急诊就诊或行急症手术）供给时机，有助于改善患者的总体预后状况。主要有4个因素可影响IE的预后，分别是：患者特征、是否存在心源性和非心源性并发症、所感染的微生物和超声心动图检查结果抗菌药物治疗原则与用药方法对于现有治疔推举还有6点补充建议：1.氨基糖昔类抗菌药物用药指征和方式有所转变：目前不推举用于治疗葡萄球菌感染性NVE,由于该药临床获益尚未得到试验证明，且会增加患者肾毒性：当其他疾病具备治疗指征时，应实行每天单剂量给药以减轻肾毒性。2 .仅当有植入异物感染时（如PVE）才考虑使用利福平，抗

16、菌药物有效治疗3-5天后一旦菌血症消逝，就可以开头用药。其用药原理是基于以下考虑：利福平联合用药对游离/复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生。3 .推举使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用奈替米星治疗青霉素敏感的Il腔链球菌和消化链球菌，但鉴于这些药物并非在全部欧洲国家内出售可用，故上述方案作为替代用药方案。假设当具备达托霉素用药指征时，给药时必需承受高剂量方案（每天一次，药量0mgkg）,同时联合其次种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避开消灭耐药性。4 .指南中仅推举那些具备临床试验及心内膜炎患者队列争论（或菌血症

17、）验证、己公布有效性数据的药物，而那些来自试验性心内膜炎模型治疗数据的药物则没有纳入指南。5 .现指南仍使用临床和试验室标准化争论所最小抑制浓度（MIC）界点，而不承受欧洲药敏试验委员会MIC界点，由于多数心内膜炎数据是来自前者标准的MIC06 .现对于IE大多数抗菌药物治疗方案达成了共识，但是对于葡的球菌感染性IE的最正确治疗方案以及经表2.口腔链球菌和牛链球菌群感染性心内膜炎的抗菌药物治疗抗生素给药方法持续时间(周数)推荐等级证水II腺和消化链球菌音雍索敏感菌株MICO.125mgL)青毒累G或1200-1800万U大1V.或分4-6剂给药或连续给药：儿童剂BL200000Ukg氏IV.分

18、4-6剂给药4I阿莫西林或100-JOOmgkg天iv.以4-6剂给药:儿童剂质：30Omgkg大1V.等分4W剂给药41B头的曲松2&天M给药或单剂im,给药;儿强剂;J：100rnskg大1V.或单剂L给菊4IB标准治疗：2周疗程方案青霉素G或1200-1800TjU大IV.或分4-6剂给药或连续给药：儿童剂量：200000Ukg天iv.分J6剂给药1IB阿莫西林或100-200ngkgiv.以4-6剂给药：儿笊剂吊，30Omgkg天IV.等分4-6剂给药IB头抱曲松2g大iv.给药或单剂而.给药：儿Ift剂量：100mgkg大IV.或单剂im给药9IB联合庆大霉素SingkgN.或单剂M

19、il给药：儿童剂;也kg天iv或单剂InL给药或等分3剂给药IB联合奈普米星.4-5ngkgyiv.或单剂im.给药，IB6内酰胺类药物过敏患者用药万古霆素SOingkg大iv.分2剂给药：Jlft剂量：40mgkg大泣等分2或3剂给药41C对育霉索相对耐药菌株感染(KUC0.250.2mgl)*4胜麦n口匕-nm*工八，Cr尔*!D表3.葡的球菌感染性心内膜炎抗生素治疗方案抗生素给妁方法持续时间（周）推万等级证据zkT说明固有瓣膜甲氧西林保【感的匍蜀球菌感染氯洒西林或不喋西林120天iv.分4-6剂给药;儿童剂量2OO3OOIHgkg天iv.等分4-6剂给药4-6IB不建议添加庆大?&索治疗

20、，因为该用药方法临床获益尚未N到临床验证.还会增加肾毒性替代治疔采用磺胺甲基什告碘胺甲芯喋4805】咯K和甲氧苫然唯嗯960ag火（M分46剂给药）：儿童剂联：横股中恶啤60mkg天和甲策卡第啼昵12mgkg大（iv.分2剂给药）1iv.+5o.IIbC适用于金黄色葡萄球菌联合克林轴素ISOOing大iv.分3剂给药:儿童剂量:4011）2kg大（iv.分3剂给药）1IIbC忏寄素过战出行或甲氧西林耐药葡萄球菌感染万古霉素30-60】IIgkg天iv.分2-3剂给药：儿童剂比：40ngkg/天iv.等分23剂给药4-6IB行毒家过敏而时甲氧西林敏想但无过敏反应的心内膜炎患者推荐使用头抱菌素（头

21、的畔咻6g大或头泡嘎后6g天M分3剂给药替代方案：达托霉素IOmgZkg/,天iv.每天一次；儿童剂鼠；IoIngk呼天i每天一次4-6IlaC达托霉素用于治疗MSSA和MRSA菌血症（万古霉索MlChuL）比万古霉索效果好替代治疗采用横股甲基异恶I唆磺胺甲恶喋4800Ing大和甲氧苓叁喉喔960岬天（iv.分46剂给药）1iv-5po.Ill-C适用金黄色偏箭球菌联合克林等素1800IiIg大泣分3剂给药1UbC人工瓣膑甲氧西林敏盛的葡萄球菌嬉染赛洒西林或荒哇西林12g天iv.分4-6剂给药；儿瓶剂我200-3OOingks尺iv.等分46剂给药-O1B一些C家建议，利福平略晚于万古霸索和庆

22、大毒素3-5天给的:庆大霉素可每天单剂给药用以减轻肾毒性联合利福平和900-1100nisiv.分2-3剂口服：儿童制吊：N6IB表4,血培育阴性感染心内膜炎的抗菌药物治疗方案病原菌治疗方案治疗结局布鲁氏菌多西环素（20On理小时）+复方新诺明（960111012小时）+利福平（300-60024小时）口服给药治疗236个月抗体滴度H）1服给药18个月IgG滴度20mm),可以考虑手术抽离。(lib,C)4 .重植入(1)建议在设备抽离后重评估重植入的必要性。(I,O(2)一旦认定需要重机入，建议先进展几天或者数周的抗菌药物治疗。(Ila,C)(3)对于起搏器依靠且需先进展适宜的抗菌药物治疗的

23、患者，可以考虑行临时的同侧固定策略.(11b,C)(4)不建议常规植入临时起搏耀。(IIJC)5.预防(1)在植入设备之前建议常规抗菌药物预防。U,B)(2)除非是紧急手术，否则在植入血管内或心脏内异物之前应找出感染的源头(评估至少2周)。(Ha,C)右心感染性心内膜炎的手术治疗指征，消灭以下几种状况则考虑手术治疗UIa,C)1 .在适宜的抗菌药物治疗之后仍旧无法铲除微生物，或者菌血症仍持续，超过7天。2 .反复消灭肺栓塞，瓣膜赘生物20mm,不管是否合并右心衰。3 .继发于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿剂治疗效果较差。关于抗栓治疗的假设干建议1 .假设消灭大出血，建议停顿使用抗血小板药物。(

24、I,B)2 .只要消灭陨内出血，建议停顿全部抗凝药物。(LB)3 .对于没有出血的缺血性卒中，在亲热监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续1-2周。(Ila,C)4 .对于有颅内出血和人工瓣膜的患者，在多学科会诊争论之后应马上恢复使用未分段肝素或低分子肝素。(Ila,c)5 .对于金黄色葡荷球菌感染的心内膜炎，假设未消灭卒中，在亲热监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续1-2周。(Ila,C)6 .不建议对心内膜炎患者行溶栓治疗。(ILICJ表6.左侧瓣膜感染性心内膜炎手术时限和指征手术指征手术时限推荐级别证据水平1.心衰a.主动脉或冠状动脉

25、性自体或人T心脏瓣膜心内膜炎伴严重急性返流、阻塞或动脉搂导致难治性肺水肿或心源性休克急症手术IBb.主动脉或冠状动脉性自体或人T心脏瓣膜心内膜炎伴严重急性返流、阻塞或动脉屡导致心衰症状或超声证实的血流动力学紊乱限期手术IB2.未能控制的感染a.局部感染未控制（脓肿.假动脉瘤.屡管.赘生物增大等）限期手术IBb.真菌或耐药菌引起的感染限期手术择期手术ICC.积极抗感染治疗及控制败血性转移病灶后仍存在血培养持续性阳性限期手术IIaBd.由轴曲球菌或IE副流感嗜血杆菌革兰染色阴性菌的人工心脏需膜心内膜炎限期手术/择期手术IlaC3.预防栓塞a.主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴积极抗感染治疗后仍存在永久赘生物IOiBIn限期手术IBb.主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴赞生物XOmm而引起狭窄和返流,且手术风险低限期手术IIaBC.主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴巨大孤立性赘生物O30mm）限期手术11aBd.主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物）1511w且没有其他手术指征限期手术11bC留意急症手术：24小时内手术；限期手术：几天之内手术；择期手术：1-2周抗感染治疗后手术。