2024短暂性脑缺血发作和急性脑卒中的鉴别诊断.docx

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1、2024短暂性脑缺血发作和急性脑卒中的鉴别诊断脑缺血的症状可能短暂，持续数秒至数分钟，也可持续更长的时间。如果脑部出现不可逆损害并且发生梗死，症状和体征将无限期存在。遗憾的是，神经系统症状不能准确反映梗死的存在与否，且症状的发展速度对缺血病因无诊断意义。这是一个十分关键的问题，因为治疗依赖于准确地识别症状的原因以及肇因性心脏、血液系统和脑血管异常的性质、部位及严重程度。本文将总结短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TlA)和脑卒中的鉴别诊断突然发病的持久性神经功能障碍缺血性脑卒中的特点为局灶性神经系统症状和体征突然或至少是非常急性的发作，遗留持久性的神经功能障碍。

2、鉴别诊断时应考虑其他急性发病且引起持久性局灶性体征的疾病。脑内出血通常在数分钟内发生，并且引起逐渐增多的局灶性体征。大量出血的患者常出现头痛、呕吐和意识水平下降，而少量出血的患者通常没有这些表现。脑肿瘤可引起症状的突然发生或加重；肿瘤内出血是这种改变的机制之一。此外，有些脑外肿瘤(如脑膜瘤)会达到临界质量，可引起脑组织突然移位伴突发症状。脑脓肿可引起突发的局灶性神经系统症状和体征，常见的伴发表现包括发热、头痛和癫痫发作。非酮症性高血糖昏睡常伴有局灶性神经系统体征，脑影像学检查可见脑局部区域水肿。多发性硬化(multiplesclerosis,MS)可突然发作,还可能有阵发性短暂表现。然而，多发

3、性硬化发作大多在5-21日内发展，这比脑卒中的时间更长。多发性硬化最常见于20-50岁，而脑卒中的发病高峰更晚。既往发作病史对于诊断十分重要。在多种病毒感染后，静脉周围可发生脱髓鞘，从而导致突然发生的多灶性体征，在数日内发展。这种疾病常被称为急性播散性脑脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM)o其他病毒感染，尤其是巨细胞病毒，可引起与局灶性神经系统体征有关的局灶性脑病变。短暂性脑缺血发作TIA是指脑、脊髓或视网膜局部缺血所致的短暂性神经功能障碍发作，不伴急性梗死。与TIA的这一定义一致，缺血性脑卒中是指中枢神经系统组织梗死。20世纪50年代早期，

4、人们根据脑卒中发生前往往有短暂的局灶性神经功能缺失这一认识，首次引入了术语短暂性脑缺血发作。在该词最初用于描述颈动脉疾病患者后的数年间，许多组织和委员会随意地将TIA定义为持续时间小于24小时。然而,因数项原因,TIA的这个经典定义并不恰当。最值得注意的是，即使局灶性短暂性神经系统症状持续时间小于1小时，也有发生永久性组织损伤（即梗死）的风险。后续数据表明，持续超过1小时的缺血发作大多与脑梗死有关。大多数TIA持续时间小于1小时。因此JTIA的良性含义已被即使相对短暂的缺血也可导致永久性脑损伤这一理解所替代。若脑卒中发生在TIA之后其病因几乎总是与TIA相同。脑卒中大多发生在TlA后数日或数周

5、内。TIA的症状TIA是由局部脑组织的血流量减少引起。灌注量降低的原因有：供血动脉的原位闭塞或该动脉的栓塞导致某脑区域的血流阻断。症状为局灶性的，提示其与脑局部区域的功能障碍有关。当动脉堵塞部位再通（如栓子溶解或流向远端后）或当侧支循环能够恢复缺血区的足够灌注量时,症状亦可为短暂性的。症状和体征可能有所波动，这取决于灌注的充分程度，灌注程度又与全身性因素（如血容量、心输出量、血压和血液黏度）和局部因素（如凝块的传播和栓塞、侧支循环的建立）相关。TIA的症状取决于潜在的血管病因（表1）。例如，当缺血由穿通支动脉疾病引起时，症状通常较为刻板固定（如身体一侧面部、手臂及腿部的麻木，或轻偏瘫）。相反，

6、当发作由大动脉闭塞性疾病引起时，不同的发作有不同的症状。ICAAtCAVABAPCASVD+MWX夫男4运动修碑4f+十肢体无力me上M-大桂下籁/W，XXW麓体共祥大，无力步击艇失，星党IMf卑力SB竟”臾学Hf体失面部t+t匕Wr1.MIFK/W，4交叉息财*大认知异常失谢震+汜亿失.大在4干和候冲抬症状KR杓青阳*frH+力十十十十ICA1MCA1KM中M*1VA1IeM,BA1，3*PCA1”日M；S0小KM当颈动脉狭窄或闭塞时，患者可能会有闭塞病变侧单眼盲、病变对侧手无力或失语。颈部或头部的颈内动脉或其主要颅内分支（大脑中动脉和大脑前动脉）的闭塞病变会导致大脑半球功能丧失。头颈部椎动

7、脉或基底动脉的闭塞病变会导致脑干或小脑症状和障碍。大脑后动脉（PoSteriorcerebralarteries,PCA）闭塞性疾病可引起由PCA供血的外侧丘脑和枕叶区的功能缺失，进而引起视觉和躯体感觉症状。因此，一些TIA（如导致一过性单眼盲、复撕口失语的TlA）对一个血管区域具有高度特异性,而其他TIA（如导致肢体无力或麻木的TIA）则与一些不同的血管区域相一致。TIA的发生无助于预测脑损伤的存在、缺血的原因和机制及预后。短暂性脑缺血可由多种不同情况引起：源自心脏、主动脉或近端动脉血管的脑栓塞。白页外或颅内大动脉的闭塞病变。这些大动脉病变与脑部有症状区域的间歇性灌注不足有关,或与纤维蛋白-

8、血小板（白血栓）或红细胞-纤维蛋白（红血栓）凝块进入远端脑循环所致的栓塞有关。栓子通常会崩解或穿过脉管系统,从而解释了神经系统症状的短暂性。小型微观尺寸的颅内动脉和小动脉的闭塞病变（脂质透明变性或分支动脉粥样化疾病）。高凝状态和引起小血管血栓形成的疾病（如血栓性血小板减少性紫魔）。短暂性神经系统事件TIA的鉴别诊断包括短暂性发作的其他所有原因。澳大利亚人经常用非特异性词语变化（turns）来描述这种短暂性神经功能障碍发作。除TIA之外，独立的自限性发作的最重要、最常见原因包括：癫痫发作、偏头痛先兆、晕厥。上述一些疾病会引起脑功能的局灶性异常，而其他疾病则会引起广泛的功能障碍或难以定位至任一解剖

9、区域的功能障碍。某些疾病可能既引起局灶性发作，也引起非局灶性发作。例如，癫痫发作可局灶性起病并维持局灶性，或者也可为全面性。类似地，低血糖患者通常会存在警觉和认知的全面障碍，但是偶尔也可存在局灶性症状（如偏瘫）。有人已提出采用术语短暂性神经性发作(transientneurologicalattackzTNA)来描述突然出现且在24小时内完全缓解的神经系统症状，且无明确证据支持偏头痛、癫痫、梅尼埃病、过度通气、心源性晕厥、低血糖和直立性低血压诊断。TNA的症状可为局灶性、非局灶性或者混合性。这种分类中，局灶性TNA代表TIA,而有非局灶性或混合性症状的TNA在病因方面为异质性的。与TIA一样，

10、非局灶性和混合性TNA似乎都与脑卒中风险增加有关。止匕外，由经验丰富的脑卒中神经科医师确诊的一些TNA患者，其磁共振弥散加权成像(diffUSion-WeightedMRLDWl)显示有急性缺血性脑病变的证据。这一发现提示仅靠临床特征不一定总是能区分TIA与TNA。癫痫发作癫痫性发作是指脑部异常过度神经元活动引起的症状和/或体征短暂出现。癫痫发作，尤其是反复的局灶性癫痫发作，随后可出现发作后瘫痪或其他功能丧失。非痫性发作的特点为行为的突然改变，这种改变与癫痫性发作类似，但不存在癫痫性发作所具有的典型神经生理改变。癫痫发作和非痫性阵发性事件的症状多种多样。偏头痛先兆偏头痛先兆是常伴发于偏头痛的神

11、经系统症候群。先兆表现为进展性神经功能障碍或紊乱，随后完全恢复。有人认为，先兆是由与先兆临床表现相符的皮质区域发生皮质扩散性抑制所致。患者常有偏头痛或先兆偏头痛病史，可追溯至数年前，有时始于儿童期和青春期。这与TlA不同，TlA极少在数月后复发。先兆通常发生在偏头痛发作之前，头痛通常在先兆同时或先兆期刚结束后开始出现。然而，少数情况下，头痛在先兆期结束后1小时或以上发作。尽管不典型，先兆可在头痛发作时或发作后发生，而且许多患者有偏头痛先兆但仅有轻微头痛或没有头痛。大多数偏头痛先兆在20-30分钟后缓解，很少持续超过1小时。典型先兆表现可能包括一种或多种异常，例如视觉障碍、感觉症状、运动无力或言

12、语障碍。视觉障碍是最常见的先兆类型。视觉先兆通常首先表现为看见一个或多个小的成形物体。这些物体各不相同，患者可能描述为星形、环形、方形、之字形、点线、萤火虫、闪电、热浪、风车、棒状或串珠状。这些形状有时呈线性且具有角和直边，边缘和线条类似于城垛，因此常将这种视觉表现称为城垛和城垛样光谱(fortificationspectra)这些形状常常明亮且可能有颜色，尤其是红色、绿色、蓝色、特白色或紫色。偏头痛患者常称视觉症状有某种类型的运动，包括原位运动和跨视野运动。原位运动常表现为闪光、闪烁、旋转、振荡或万花筒样。视觉症状的关键特征是视觉形状的累积，通常会逐渐变得越来越亮、越来越大和越来越多。这些形

13、状通常缓慢跨视野移动，随后留下空洞或暗影(即暗点)。暗点往往会随形状移动而增大。部分患者的主要症状是视力丧失而没有幻影。视觉丧失可表现为暗点，但更常为偏盲。患者偶尔会出现水平型或象限型视野缺损，但不常见。视野缺损通常为双侧，且双眼的视野缺损非常相似，可能突发或在数分钟内进展。患者也可出现完全视物朦胧伴昏暗或漆黑。大多数患者的先兆症状仅有视觉症状，而部分患者出现视觉症状后会发生感觉异常或其他感觉症状。有时，发作会始于或仅包括躯体感觉症状。躯体感觉症状是第二常见的偏头痛先兆类型，感觉症状最常描述为麻刺感、刺痛感、针刺感和麻木。这些症状可始于任何部位，但可能好发于面部和手部（手-口综合征）。典型特征

14、为躯体感觉症状进展、扩散或累积。感觉异常有时会从一根手指扩散至下一根手指，逐渐累及手部至腕部，再到手臂和肩部。大多数情况下，初始症状是阳性症状，即感觉异常和其他自发性异常感觉，而不是感觉丧失。感觉异常扩散至肢体时，常会遗留有麻木和感觉丧失。视觉症状与躯体感觉症状具有明确的一致性。在阳性症状（如闪光、闪烁、感觉异常）缓慢扩散或进展后，紧接着会出现阴性症状（如视力丧失、暗点和麻木）。与视觉闪光一样，感觉异常的进展相对缓慢，明显慢于癫痫发作时的感觉症状进展（通常为数秒）。部分患者仅有麻木而没有感觉异常症状。视觉症状比感觉症状先出现时，视觉症状通常（但不一定）会消除后再开始出现感觉症状。症状进展不仅包

15、括视觉和感觉等模式各自的逐渐扩散，还包括从一种模式逐渐转变为另一模式。晚年偏头痛伴随症状是指50岁或以上患者中偏头痛先兆不伴头痛的相关症状。最常见的症状为视觉先兆，其次为感觉先兆（感觉异常）、言语障碍和运动先兆（无力或瘫痪）。晕厥晕厥是指突发短暂意识丧失伴姿势性张力消失，随后快速且通常可完全恢复。晕厥是由脑部能源中断所致，通常是由于大脑灌注的突然减少。晕厥的常见类型包括:神经心源性（血管迷走性）晕厥、情景性晕厥（排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或之后立即出现）、直立性晕厥（与直立性低血压有关）、心肌缺血或心律失常相关的晕厥。短暂性全面遗忘症简单地说，TGA是一种综合征，以急性出现的严重顺行性遗忘伴逆

16、行性遗忘、不伴其他认知和局灶性神经功能缺损为特征。遗忘在24小时内缓解。大多数患者是中年或年龄较大的成人。发作通常不会复发，但一些患者会存在数年内复发的不频繁发作。TGA的病因尚不明确。大多数TGA发作很可能与血管收缩有关，但有些可能由短暂性缺血或复杂部分性癫痫发作引起。TGA在DWI上可出现小的局灶性异常，但这些异常的意义仍不清木木to其他原因短暂性神经系统事件的不常见原因包括如下：代谢紊乱（如低血糖）可与局灶性神经功能障碍相关；多发性硬化偶尔可引起阵发性发作，尤其是共济失调和构音障碍阵发性发作；脑肿瘤偶尔可导致短暂性神经系统症状，目前认为其机制涉及机械变化导致肿瘤邻近结构受压；硬膜下血肿可

17、能导致短暂性神经功能障碍发作，同样是由于机械变化引起血肿邻近结构受；脑内出血偶尔表现为迅速缓解的症状和体征,类似于TIA；淀粉样脑血管病，更常是脑内出血的原因，但可能也会引起短暂的神经系统症状。患者主诉复发性、短暂（数分钟）、常为刻板发作的无力、麻木、感觉异常或其他皮质症状，可平滑扩散至相邻身体部位；肝性脑病、肾性脑病和肺性脑病都会引起警觉、行为和运动的短暂异常；脊髓压迫症和硬脊膜动静脉瘦偶尔可表现为突然短暂性感觉改变和运动障碍，在双下肢尤甚；压力或姿势相关的周围神经或神经根压迫可引起短暂性感觉异常和麻木；周围前庭病变可引起短暂发作性头晕；瘠症和其他精神障碍可能是一些发作的原因，包括昏厥，跌倒

18、，以及发作性失明、耳聋和瘫痪，它们可能与器质性功能缺失相混淆。短暂性发作病因的鉴别在鉴别短暂性发作的不同病因中，病史十分重要。有用的病史特点包括:发作性质是局灶性还是非局灶性、症状的性质及其进展、症状的持续时间和发生时机、发作期间或发作后的相关症状。症状的性质可使用Jackson术语分类法将症状分为阳性或阴性。阳性症状提示中枢神经系统神经元主动放电。典型的阳性症状可为视觉（如明亮的线条、形状、物体）、听觉（如耳鸣、噪音、音乐）、躯体感觉（如烧灼感、疼痛、感觉异常）或者运动症状（如抽动或重复节律性运动）。阴性症状提示功能的缺乏或丧失，如丧失视觉、听觉、感觉或者丧失移动一部分身体的能力。癫痫发作和

19、偏头痛先兆典型地（但并不总是）以阳性症状开始，而TIA则一定是以阴性症状为特征。癫痫发作偶尔会引起麻痹性发作，但是仔细观察会发现，患者通常会有提示存在癫痫发作疾病的病史和体格检查特点，如手指或脚趾的轻微颤搐或者受累肢体的麻刺感。进展和过程症状的进展和过程也有助于鉴别诊断。偏头痛先兆常常在一个模式内缓慢进展。例如，闪烁或明亮的物体倾向于缓慢移动穿过视野。感觉异常可能逐渐从一个手指进展到所有手指,再进展至手腕、前臂、肩部、躯干，随后扩散至面部和腿部。该过程通常发生在数分钟内。在阳性症状之后，通常出现功能丧失。移动的视觉闪光可能会遗留暗点或视野缺损。类似地,随着感觉异常向心地移动，它们可能会使初始受

20、累皮肤区域遗留麻木和感觉缺乏。偏头痛先兆通常从一种模式进展到另一种模式；视觉症状消失后,感觉异常开始。感觉异常消失后，失语或其他皮质功能异常可能发生。与偏头痛相比：癫痫发作通常由一种模式的阳性现象组成，其会在数秒内十分迅速地进展。TIA症状为阴性；涉及一种以上模式或功能时，几乎同时受累。意识丧失在癫痫发作和晕厥中十分常见，这通常会产生相对固定的发作；相比之下,意识丧失在TIA中罕见,并且不同的TIA中症状可固定或不同。持续时间和进展速度发作的持续时间和进展速度同样有助于预测病因：偏头痛先兆通常持续20-30分钟，然而也可能持续数小时;TlA通常十分短暂，通常持续小于1小时;癫痫发作平均持续30

21、秒至3分钟；一些癫痫发作的持续时间更短,包括失神发作、失张力发作和肌阵挛;晕厥非常短暂（数秒钟），除非患者由人为支撑或无法获得仰卧位。癫痫发作会在数年间偶尔出现，但有时也会在短时间内频繁出现。相比之下,TIA通常在有限的一段时间内密集出现，且可以表现为频繁的霰弹枪样发作，而晕厥发作在数年时间内零散发生。数年内零散出现的发作几乎总为晕厥、偏头痛或癫痫发作，TIA几乎从不在这样的时间跨度延续。诱发因素诱发因素常常也会提供发作病因的线索。一些患者在经历频闪观测仪刺激、过度通气、停用抗癫痫发作药物、发热以及酒精或药物戒断之后可出现癫痫发作激活。一些患者在血压下降或突然站起或弯腰时会出现TIAo周围前庭

22、病变患者常会在突然活动和位置改变时触发头晕和眩晕。血管迷走性晕厥的经典或典型表现是指由情绪或直立应激、疼痛性或伤害性刺激、害怕身体损伤、长时间站立、热暴露或强体力活动后诱发的晕厥。例如，血管迷走性晕厥通常发生于以下情况：患者看见血液、进行或即将进行静脉采血或其他医学操作、看见电锯将要移除其手臂或腿部的石膏绷带、在教堂内久站或是在牙医持牙钻直接瞄准其张开的口时。低血容量也常常会促发晕厥。相关症状非神经系统相关的症状可为某些疾病的特征。头痛在偏头痛先兆后十分常见，并且会出现在癫痫发作后。头痛也可出现于TIA时，但极少与神经系统症状发作同时出现或在发作后立即出现。舌咬伤、失禁和肌痛通常与癫痫发作有关

23、。呕吐在偏头痛后常见，且偶尔也会在晕厥后发生，但是极少在TlA之后或期间出现，极少与癫痫发作有关。在癫痫发作时，患者可能在丧失意识之后出现呕吐；患者只有醒后看到呕吐物才会回忆起呕吐。在晕厥之前或之后通常会出现恶心和排尿或排便的需要；出汗和脸色苍白是晕厥的其他常见特征。患者年龄和性别人口统计学信息可能有帮助但存在大量重叠o癫痫发作可发生于任何年龄，而TlA在年轻个体中并不十分常见，尤其是无显著血管疾病危险因素(如高血压、糖尿病、吸烟、心脏疾病、镰状细胞病等)的个体。对于其他方面健康的妊娠女性，短暂的局灶性神经系统症状通常与先兆偏头痛有关,并且常常有良性结局。晕厥几乎没有年龄倾向，但在女性中更常见

24、。TIA和脑卒中在男性中略微更常见，然而更年期后两种性别的发病频率几乎相等。癫痫发作没有强烈的性别倾向。总结缺血性脑卒中的特点为局灶性神经系统症状和体征突然或至少是非常急性的发作，可遗留持久的神经功能障碍。鉴别诊断时应考虑到其他急性发作且会引起持续性局灶表现的疾病，包括脑内出血、脑肿瘤、脑脓肿、非酮症性高血糖昏睡、多发性硬化(MS)发作和急性播散性脑脊髓炎(ADEM)。短暂性脑缺血发作CnA)是指脑部、脊髓或视网膜局部缺血导致的短暂性神经功能障碍发作，不伴急性梗死。缺血性脑卒中定义为中枢神经系统组织梗死。TIA的症状通常呈局灶性，取决于基础血管病因。除TIA之外，独立的自限性发作的最重要、最常

25、见病因包括癫痫发作、偏头痛先兆和晕厥。短暂性全面遗忘症(TGA)是一种少见的综合征，特征为短暂但严重的顺行性遗忘急性发作，伴逆行性遗忘，不伴其他认知和局灶性神经功能障碍。短暂性神经系统事件的其他少见原因包括低血糖、多发性硬化、脑肿瘤、硬膜下血肿、淀粉样脑血管病、多种中毒性或代谢性脑病、脊髓压迫症、神经根压迫、周围前庭病变以及心因性病因。有助于鉴别短暂性发作不同原因的特征包括：发作是局灶性还是非局灶性、症状的性质及其进展情况、症状的持续时间和发生时机，以及发作时和发作后的相关症状（O有些疾病会引起脑部功能的局灶性异常，而其他疾病会引起广泛的功能障碍或难以定位至任一解剖区域的功能障碍。某些疾病可能既引起局灶性发作也引起非局灶性发作。