舟山市胸痛中心全市模式建设领导小组及职责.docx

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1、舟山市胸痛中心全市模式建设领导小组及职责组长：副组长:金秀国舟山市卫生健康委员会副主任陶 杰舟山市卫生健康委员会医政科教处处长乐涵波 舟山医院副书记、副院长（主持工作）应朋志定海区卫生健康局副局长汪云明普陀区卫生健康局副局长徐国军岱山县卫生健康局副局长余文斌竦泗县卫生健康局副局长张傅侯定海区卫生健康局医政科科长顾益达普陀区卫生健康局医政科科长吴水军岱山县卫生健康局医政科科长韩欣竦泗县卫生健康局医政科科长李世波舟山医院副院长高卫安舟山市妇女儿童医院副院长李飞泽舟山市中医院副院长仝振东舟山市疾病预防控制中心副主任张乾通舟山市急救中心副主任俞旭明新城社区卫生服务中心副主任姜华普陀山社区卫生服务中心副

2、主任陈斌定海区中心医院副院长张立群普陀医院副院长施琦龙岱山医疗健康集团人民医院院区副院长林敏 竦泗县人民医院副院长秘书：陈国雄舟山医院心内科主任在市卫生健康委的领导下，负责具体组织实施胸痛中 心全市模式建设，开展技术和管理培训，及时反馈胸痛中 心全市模式建设中遇到的问题和困难，并提出进一步的方 案和建议，争取相关政策保障。附件2舟山市胸痛中心全市模式建设专家工作组及职责组长:副组长:成员:乐涵波 舟山医院副书记、副院长（主持工作）陈国雄舟山医院心内科主任高卫安 舟山市妇女儿童医院副院长李飞泽 舟山市中医院副院长仝振东 市疾控中心副主任张乾通 舟山市急救中心副主任陈斌定海区中心医院副院长张立群普

3、陀医院副院长钟海江岱山医疗健康集团人民医院院区院长助理 林敏竦泗县人民医院副院长俞晓军舟山医院方波舟山医院胡舟朝舟山医院林华舟山医院邓杰舟山医院沈凯舟山市妇女儿童医院吴常裕舟山市妇女儿童医院邵海斌舟山市中医院吕璟舟山市中医院林启市疾控中心廖海东 市急救指挥中心史波英舟山市新城社区卫生服务中心陈守顺 普陀山社区卫生服务中心 盛世争定海区中心医院 王文娜普陀医院 金钟岱山医疗健康集团龙秀兰 竦泗县人民医院秘书：王红娜舟山医院负责制定相关技术方案、规范标准、考核指标和操作 流程；制订相关人员的培训计划，并组织实施培训I；收集 实际工作中遇到的问题和困难，组织讨论并制定出解决方 案。“胸痛中心全市模式

4、”分级诊疗要求（试行）所有急性胸痛病人，应当在首次医疗接触10分钟内完成 12/18导联心电图，20分钟内完成肌钙蛋白检测（有条件时） ,不具备诊断条件的由心电诊断中心做出初步诊断。疑似 张力性气胸病人，有条件的医疗机构应立即进行胸部X线平 片确诊，确诊为张力性气胸，立即行胸腔穿刺引流。一、急性冠脉综合征分级诊疗要求（一）上转标准1 .基层医疗卫生服务机构及其它不具备胸痛疾病诊疗能 力的医疗机构上转标准明确诊断为ACS的，转诊至胸痛中心进一步治疗。诊断不明确需要转诊的，就近转诊胸痛中心进一步检 查。心梗导致急性心衰或心源性休克的，或发现病情复发 会进一步恶化的病人，给予基础必要处理措施后转诊至

5、胸 痛中心进一步诊治，或请上级专家会诊制定治疗方案。经PCl治疗术后康复的病人定期到胸痛中心进行病情 评估。2 .非胸痛中心的二级以上综合医疗机构上转标准明确诊断为STEMl的，预估首次医疗接触到球囊扩张 的时间在120分钟以内，转诊到胸痛中心进一步治疗。明确诊断为STEMl的，预估首次医疗接触到球囊扩张 的时间超过120分钟，可考虑海岛就地溶栓治疗以后转诊到 胸痛中心行冠脉造影或挽救性PCl治疗。明确诊断为NSTEMI/UA的，危险分层属于中危及以上 （附件1）,及时转诊到胸痛中心进一步治疗。明确诊断为NSTEMl/UA的，危险分层属于低危（附件1 ）,需要进行运动心电图或冠状动脉CTA评估

6、，若评估结果 存在心肌缺血证据，则转诊至胸痛中心行冠脉造影；若无 心肌缺血证据，则进行标准二级预防措施。诊断不明确的，转上级胸痛中心进一步检查。心梗导致急性心衰或心源性休克的，经紧急处理后迅 速转诊到胸痛中心进一步诊治，或请上级专家会诊制定治 疗方案。经PCl治疗术后恢复的病人定期到胸痛中心进行病情 评估。发现病情复发会恶化的病人应及时转诊至胸痛中心 进一步治疗。（二）上转前处理原则L立即拨打“120”急救电话联系转诊，及时传递院前 所需的病人信息。2 .立即给予吸氧、镇静和心电、血压和血氧饱和度监测 等，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血 症.3 .若无禁忌应立即嚼服阿司匹林30

7、0 mg和替格瑞洛180 mg,如果替格瑞洛无法获得或有禁忌时可改用氯此格雷600 mg o4 .尽早开始强化他汀治疗（如瑞舒伐他汀20mg阿托伐 他汀40mg）,无需考虑胆固醇水平。5 .无禁忌症的病人应尽早给予口服B受体阻滞剂（如 美托洛尔）治疗。（三）下转标准经治疗病情稳定的，可以下转至二级综合医院进一步治 疗或康复。出院后信息推送到居住地所在基层医疗卫生服 务机构，并进行康复治疗及定期随访。（四）随诊及康复规范L病人出院后1周、1个月、3个月、6个月或12个月定 期到胸痛中心医院进行复诊，必要时行冠脉造影或CTA检查 O其他时间每个月在基层医疗卫生机构随访；对病情复发 和恶化的病人可安

8、排至胸痛中心治疗。2 .药物治疗：抗血小板：接受PCl治疗的病人术后应至少给予1年 的双联抗血小板治疗（阿司匹林75-10OnIg每天1次和替格 瑞洛90mg每天2次，如果替格瑞洛无法获得或有禁忌时可改 用氯毗格雷75mg）。对于高缺血风险的患者，可延长双联抗 血小板治疗至12个月以上，最长可至3年（阿司匹林75- IoOmg每天1次和替格瑞洛60mg每天2次）。他汀：若无禁忌症，所有病人应坚持长期使用他汀 类药物,使低密度脂蛋白（LDL-C） 1. 8mmolL70mgdl ,且达标后不应停药或盲目减小剂量。推荐使用强效他汀 ,如瑞舒伐他汀。B受体阻滞剂：若无禁忌症，所有病人应长期服用B受体

9、阻滞剂，并应结合病人的临床情况采用最大耐受剂 量长期治疗。建议口服美托洛尔，从低剂量开始逐渐加量 ,2-3天后换成相应剂量的长效控释制剂。ACEI：若无禁忌症，所有病人应长期服用ACEI,并 应结合病人的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。SGLT2抑制剂：若无禁忌症，合并2型糖尿病的病人可 考虑长期服用SGLT2抑制剂（如达格列净IOnIg每天1次），以 降低心血管死亡及再梗死风险，糖化血红蛋白（HbAlC）通 常应控制在7. 0%为宜。3 .积极控制各种危险因素，戒烟、合理饮食、控制体 重、血压和血糖等。4 .建议早期开始运动康复治疗，提高运动耐量和生活 质量。二、主动脉夹层分级诊疗要求（一

10、）上转标准1 .基层医疗卫生机构及其它不具备胸痛疾病诊疗能力的 医疗机构上转标准疑诊主动脉夹层病人，应控制好血压，尽快转诊到有 治疗能力的胸痛中心进行诊断和治疗。主动脉夹层术后长期随访病人，如果病情出现变化， 需要调整治疗和用药。2 .非胸痛中心的二级以上综合医院上转标准疑诊主动脉夹层的病人，无法进行CT平扫或CTA检查 的患者，应控制好血压，尽快转诊到胸痛中心进行诊断和 治疗。已进行CT平扫高度怀疑是主动脉夹层的病人，在进行 积极处理的同时应尽快转诊到胸痛中心行CTA明确诊断和下 一步治疗。已进行CTA检查，确诊是主动脉夹层的病人，根据夹 层分类，尽快转诊到胸痛中心进行治疗。主动脉夹层术后长

11、期随访的病人，出现再次干预指征 （表2）需要调整治疗和用药。（二）上转前处理原则L立即拨打“120”急救电话联系转诊，及时传递院前 信息。2 .当高度怀疑是主动脉夹层时，应当稳定病人情绪，测 量双上肢血压（各一次），尽量卧床制动，禁食，以备急诊 手术。3 .积极控制血压（双侧血压不一致时，监测高值，有条 件的情况下给予硝普钠/尼卡地平/乌拉地尔微泵，收缩压 最佳控制在100-13OnlnIHg）、控制心率（美托洛尔、艾司洛 尔等），镇痛（有条件的情况下使用杜冷丁、吗啡等）。4 .转诊过程中，搬运病人需轻抬轻放，转诊救护车上有 条件时配备降血压用微泵（必要时双泵连用）等设备。（三）下转标准经治疗

12、（含不需手术治疗的）病情稳定的，可以下转至 二级综合医院进一步治疗或康复。出院后信息推送到居住 地所在基层医疗卫生服务机构，并进行康复治疗及定期随 访。（四）随诊及康复规范L术后第3、6、12个月定期回手术医院随访，随访必要 时完善主动脉CTA/MRI、经胸超声心动图、X线胸片及心电 图检查。2 .除固定回手术医院随访以外，其他时间定期到二级或 基层医疗机构随访，之后每年评估随访。3 . B受体阻滞剂为首选的基础降血压药物，血压控制目 标为12080mmHg以下，心率控制目标为60-80次/分。4 .当出现表2中的指征时，需再次干预。三、急性肺动脉栓塞分级诊疗要求（一）上转标准L基层医疗卫生机

13、构及其它不具备胸痛疾病诊疗能力的 医疗机构上转标准具有剧烈胸痛/呼吸困难/低氧血症/晕厥/咳血，或伴 有持续低血压或休克特征的疑诊急性肺栓塞患者，应立即 联系120进行向上转诊。需要调整治疗方案或定期到胸痛中心随访的患者。5 .非胸痛中心的二级以上综合医疗机构上转标准具有剧烈胸痛/呼吸困难/低氧血症/晕厥/咳血，或伴 有持续低血压或休克特征的疑诊急性肺栓塞患者，无法进 行CT肺动脉造影或无条件溶栓再灌注治疗或有溶栓禁忌症 的患者，应控制好血压并给予对症处理，尽快转诊到胸痛 中心进行诊断和治疗。无休克或者持续低血压特征的急性肺栓塞患者，确诊 后按危险分层（表3）进行危险评估，如为中高危患者，尽

14、快转诊到胸痛中心进行治疗。需要调整治疗方案或定期到胸痛中心随访的患者。（二）上转前处理原则有条件的医疗机构需20分钟内完成D-二聚体、肌钙蛋白 检测，结合实际情况必要时动脉血气分析、胸部X线平片或 CTPA,超声心动图、下肢静脉（深浅）加压超声检查等检 查。（三）下转标准经治疗病情稳定的，可以下转至二级综合医院进一步治 疗或康复。出院后信息推送到居住地所在基层医疗卫生服 务机构，并进行康复治疗及定期随访。（四）随诊及康复规范L应接受至少3个月的抗凝治疗，此后根据复发和出血 风险决定抗凝治疗时程。大部分患者可长期应用华法林或 其他口服抗凝药，肿瘤患者应用低分子量肝素更为安全有 效。2 .应对所有

15、患者进行深静脉血栓（VTE）风险和出血风 险评估3 .推荐术后早期活动，加强疾病教育。4出院后第1、3、6和12个月定期回胸痛中心医院随访 或按照胸痛中心医院要求复诊时间及时就诊，其他时间每 月定期在二级或基层医疗机构随访，之后每年评估随访。如再出胸痛、胸闷等症状应立即就诊。四、张力性气胸分级诊疗要求（一）上转标准1 .确诊张力性气胸患者，应立即处置，生命体征稳定后 就近上转至二级综合医院进行胸腔闭式引流治疗。2确诊张力性气胸患者，已进行紧急排气和胸腔闭式引 流治疗，但患者呼吸困难仍未缓解，立即转上级医院进一 步治疗。（二）上转前处理原则L在紧急状况下，可用粗针头在患侧第2肋间锁骨中线 处刺入

16、胸膜腔，有喷射状气体排出，即能收到排气减压效 果。病人在转送过程中，在插针的接头处，缚扎一橡胶手 指套，将指套硬端剪ICnI开口，起活瓣作用.2 .吸氧，监测生命体征。3 .如有条件，行胸腔闭式引流术。（三）下转标准经治疗病情稳定的，可以下转至二级综合医院进一步治 疗或康复。出院后信息推送到居住地所在基层医疗卫生服 务机构，并进行康复治疗及定期随访。（四）随诊及康复规范1 .所有患者在气胸治疗后2-4周均应返院检查，以评估 疗效及发现潜在的肺部疾病。2 .当出现呼吸困难等症状时，应及时就诊。3 .吸烟是气胸发作的危险因素之一，建议所有患者戒烟4 .治愈后患者短期内应避免进行大运动量活动、潜水和

17、 乘坐飞机。气胸完全吸收后可以乘坐飞机。经过手术治疗 完全正常后才能潜水。1 . NSTEMI/UA危险分层2 .主动脉夹层再次干预指征3 .肺血栓栓塞症危险分层表L NSTEMI/UA危险分层对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐 等级证据 级别存在至少下列一项表现的极高危患者,推荐立即侵入治疗(2h) 血流动力学不稳定或心源性休克 药物难治性的反复或持续胸痛 致命性心律失常或心脏骤停 心肌梗死机械性并发症 急性心衰伴难治性心绞痛和ST改变 ST-T动态改变,特别是间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的高危患者,推荐早期侵入治疗(140IA存在至少下列一项表现的中危患者,推荐侵入治疗（72

18、h）： 糖尿病 胃功能不全（eGFR60mlminl. 73而） LVEF1.0 cm/年或直径25. 5cmIC表3：肺血栓栓塞症危险分层危险分层 休克或低血压 影像学（右心 实验室指标（心脏生 室功能不全）物学标志物升高）b+/-高危中高危+中低危+/-C低危.+c注：a:右心功能不全（RVD）的诊断标准：影像学证据包括超声心动图或CT提示RVD, 超声检查符合下述表现：右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径 1.0或0.9）;右心室游离壁运动幅度减低；三尖瓣反流速度增快；三尖瓣环收 缩期位移减低（17Inn1）。CTPA检查符合以下条件也可诊断RYD：四腔心层面发现的右心 室

19、扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径1.0或0.9）。心脏生物学标志 物包括心肌损伤标志物（心脏肌钙蛋白T或I）和心衰标志物（BNPs NT-proBNP）； % 影像学和实验室指标两者之一阳性。舟山市胸痛中心急性肺动脉栓塞筛查流程图舟山市胸痛中心急性主动脉夹层诊治流程图步诊断为舟山市胸痛中心NSTEMI/UA初步评估及再评估流程心电图异常（ST段下移或 T波倒置），持续胸痛，心 脏标记物或血流动力学异L持续心电监测并传输2 .每隔2h肌肝蛋白监测（大于3倍为异 常）3 .患者胸痛持续不缓解或加重时，15分钟 内进行心电图检查，患者胸痛症状缓解，负荷试验阴 性或CTA阴GRACE评分

20、为极高危GRACE评分 为高危GRACE评分为 中危以上GRACE评分为 低危GRACE评分TIMI评分低危患者72h内完成 负荷试验或CTA小时内早72小时内早期2h内紧急PCI负荷试验阳性或CTA阳性阳性出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天CAG再发胸痛，重新评救护车转运原则：根据实时路况、 导管室/手术室使用及人员情况； 就近、就能力、 愿病患自行呼叫120患者转运流程“一包药”：阿司匹林300mg+普格瑞洛180mg+瑞舒伐他汀20mg基层医疗卫生服务机构及不具备胸痛疾病诊疗能力的医疗机构转运流程转运：呼叫120,由救护车根据实际路况、导管室/手术室使用 及人员情况就近转运“

21、一包药”：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg+瑞舒伐他汀舟山市胸痛中心STEMl再灌注治疗策略的总流程图LEMS系统服用阿司匹林300mg,替格瑞洛 180mg瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀立即溶栓治疗溶栓成功？已经认证胸痛中心的二级以上综合医疗机构的胸痛鉴别诊断流程图网络医院转诊1.评估生命体征、制动、吸氧、监护、建立 好脉通道2.12/18导联心电图检查，并微信传输到胸 痛中心3.服用阿司匹林3mg替格瑞洛180n& 瑞舒伐他汀20敏阿舟戈他汀40ng舟山市胸痛中心ACS诊治总流程提示心肌缺血或梗死的症状呼叫120急救中急救评估：1 .评估并维持生命体征 制动、吸氢, 监护、建立静脉通道

22、2 . 12/18导联心电图检查，并微信传输到胸痛中心3 .电话通知心内科/4 .服用阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg,瑞STEMl舒伐他汀20mg阿托伐他汀40mg5.其他急救处理院内突发胸痛所在科室10分钟内完成1. 12/18导联心电图1.应急诊疗(D制动、吸氧 监护、维持生命体征、建立静脉通道(2)呼叫心内科会诊(3)服用阿司匹林300mg.替格瑞洛180mg,瑞 舒伐他汀20mg阿托伐他汀40mg(4)其他急救处理自行来院急诊科10分钟内完成L评估生命体征、询问病史 既往用药2 .吸氧、监护 建立静脉通道3 . 12/18导联心电图检查，并微信传输 到胸痛中心，电话通知心内科会诊4 .肌酊蛋白检查(20分钟内完成)5 .服用阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg,瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀 40mg牛.命体征 是否稳生命体征 是否稔的心内科病房或CCUCPR一否生命体征STEMI家底同意手术完成PCI/溶栓术前准预计FMCsB120分钟危险分层，及时角查心电图、CnTn建议急诊PCI中危组完成术前准备一 键启动导管室启动院前溶栓准备低危组启动溶栓知情同意溶栓极高危组高危组72h内紧急或 Ir CCU H 3-24hCAG |PCI病房或CCU溶72h内负荷U件出院、门诊随补救3-24hCAG