三种不同管理模式对社区2型糖尿病患者血糖控制效果的比较研究.docx

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1、GIPChineseGeneralPractice3798lx.23;陋奔摘副棱&北中国全科医疗/社区卫生服务工作研究三种不同管理模式对社区2型糖尿病患者血糖控制效果的比较研究崔学利，施小明，李园，赵辰梅【摘要】目的探讨三种不同管理模式对社区2型糖尿病患者血糖控制的效果。方法于2012年810月在三里屯社区卫生服务中心门诊招募已确诊的2型糖尿病患者213例，采用随机数字表法分为标准组(n=106)和强化组(n=107),再根据强化组患者的意愿，进一步分为单纯强化组(n=75)和综合组(n=32)o设计社区卫生服务中心糖尿病标准化管理、强化管理和综合管理三种管理模式，从2012年11月2014年

2、4月对所有患者进行为期18个月的分组管理。比较3组基线和管理18个月后空腹血糖、糖化血红蛋白达标率及不同时间点糖化血红蛋白水平。结果3组基线空腹血糖、糖化血红蛋白达标率间差异均无统计学意义(P0.05);而管理18个月后空腹血糖、糖化血红蛋白达标率间差异均有统计学意义(P0.05),其中单纯强化组和综合组空腹血糖、糖化血红蛋白达标率均高于标准组。3组患者不同时间点糖化血红蛋白水平间差异有统计学意义(P0.05)inthestandardreachingratesofFBGandHbA,eatbaseline,buttheyweresignificantlydifferentinthestand

3、ardreachingratesofFBGandHbA。after18monthsmanagement(P0.05);pureintensifiedgroupandcomprehensivegroupwerehigherthanstandardgroupinthestandardreachingratesofFBGandHbA;e.ThethreegroupsweresignificantlydifferentinHbA;elevelatdifferenttimepointsamongthethreegroups(P0.05);standardgroupsawHbA;。levelincreas

4、edinthefirst6months作者单位：102206北京市，中国疾病预防控制中心慢性病防治与社区卫生处和中国疾病预防控制中，涧f究生院(崔学利);三里屯社区卫生服务中心催学利，赵辰梅)冲国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所姬小明)；中国疾病预防控制中心慢性病防治与社区卫生处(李园)通信作者：施小明，IoOO21北京市，中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所；E-11bil:sxnedc163.canCPB国宝科医导2016加俱InwrM3的managementanddecreasedafterwards;pureintensifiedgroupsawHbA,。levelre

5、achedastablestageinthe3-12monthsmanagementandtookadecreasingtrendaftevards;comprehensivegroupsawHbA,oleveltookadecreasingtrendallthetime.ConclusionThecomprehensivemanagementofdiabetescanbettercontroltheillnessconditionofpatientsandimprovethestandardreachingratesofFBGandHbAle-【KeywordsDiabetesmellitu

6、s,type2;Communityhealthservices;Managementmodel;Bloodglucose;HemoglobinA,glycosylated根据国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation,IDF）统计，目前全球有233亿糖尿病患者，而且正以每年新发700万患者的速度增加。亚洲是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。2010年对我国31个省共98658人的调查结果显示，我国成人2型糖尿病（T2DM）患病率为11.6%。在患病率不断增长的同时，我国糖尿病患者的治疗与控制率仍较低。2010年我国18岁

7、以上成人抽样调查表明，只有25.8%的糖尿病患者接受了治疗，在这部分人群中只有39.7%达到或接近血糖控制目标3。本研究通过设计城市社区卫生服务中心三种不同管理强度和管理内容的糖尿病管理模式，旨在探讨三种不同管理模式对社区2型糖尿病患者血糖控制的效果。1对象与方法1.1研究对象于2012年810月在三里屯社区卫生服务中心门诊招募已确诊的2型糖尿病患者213例。纳入标准：（1）均符合中国2型糖尿病防治指南（2010年版）中的2型糖尿病诊断标准，诊断糖尿病时年龄30岁，本社区管辖居民；（2）年龄3080岁，男女不限：（3）本人同意并能够签署知情同意书。排除标准：（1）居住流动性大，不易定期随访者；

8、（2）严重活动障碍，定期到社区随访有困难者；（3）因工作特殊、脑功能减退、中重度痴呆而导致依从性差者：（4）长期口服糖皮质激素者;（5）ALT大于参考值2.5倍，而不能用脂肪肝解释者；（6）严重肾功能不全（血肌酎200PmolL）者；（7）中重度的精神分裂症者。采用随机数字表法将患者分为标准组（n=106）和强化组（n=107）,再根据强化组患者的意愿，进一步分为单纯强化组（n=75）和综合组（n=32）。患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。1.2管理方法从2012年11月2014年4月对所有患者进行为期18个月的分组管理。1.2.1 标准化管理按照国家基本公共卫生服务规范（2011年版）5

9、中2型糖尿病患者健康管理服务规范要求随访和干预。每年至少4次面对面随访、1年I次年度评估、按转诊指征转诊。随访内容：测量空腹血糖和血压；询问近期症状；测量体质量，计算体质指数；检查足背动脉搏动情况；询问患者疾病情况和生活方式；了解服药情况；每6个月复查1次糖化血红蛋白。分类干预：空腹血糖7mmol/L,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访；出现空腹血糖27mmolL,或出现药物不良反应，调整用药、指导用药方法，2周后复诊；连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，转二、三级医院相关科室就诊，2周后主动随访转诊情况

10、；所有患者进行针对性的健康教育，发放健康材料，督促生活方式改进。1.2.2 强化管理根据中国2型糖尿病防治指南（2010年版）糖尿病初诊和随诊简要方案进行随访和干预。门诊随访的频率为至少每23个月1次。随访内容：记录上一随访周期医院或家庭自测空腹及餐后2h指血血糖；询问近期服药情况及症状，尤其是有无低血糖反应；每两个月做1次生理指标检测，测量体质量，计算体质指数；测量血压、颈动脉杂音听诊、心肺常规查体、足背动脉搏动检查、下肢水肿情况；询问饮食、运动、戒烟等生活方式；每3个月复查1次糖化血红蛋白。个体化干预：无严重并发症、无明显导致低血糖的药物以及血糖容易控制的患者尽可能把血糖降低到正常水平，即

11、空腹血糖6mmolL,餐后2h血糖W8mmolL,糖化血红蛋白W6%,对于高龄老人或有严重并发症不能耐受较低血糖水平的患者，适当放宽至空腹血糖这8mmolL,餐后2h血糖WlomnolL,糖化血红蛋白W7%或更高，糖化血红蛋白是主要监测指标；如无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每36个月于同仁医院社区专家门诊复诊1次：对于血糖控制目标不满意者，或出现药物不良反应的患者，转同仁医院社区专家门诊调整用药、制定下一步诊疗方案，每两周至1个月复诊1次；出现新的并发症或原有并发症加事的患者，转三级医院相关科室就诊，2周后主动随访转诊情况，眼底并发症通过同仁医院绿色通道转同仁医院眼科就

12、诊；所有患者进行针对性的健康教育，发放健康材料，督促生活方式改进。1.2.3 综合管理综合管理是指在强化管理基础上纳入自我管理小组。门诊随访内容与强化管理相同，此外，将综合组32例患者分为3个小组，每个小组由参加过北京市及朝阳区自我管理培训的医生及患者各13900名，分别担任组长、副组长，定期组织自我管理小组活动。小组成立开始后1个月内，每周进行1次活动，个体化制定计划、监督计划实施效果，修正不合理的计划，之后每11.5个月开展1次活动，互相交流自我管理的经验，且彼此激励，加强管理的信心及效果。1.2.4管理团队组成及分工同仁医院固定出诊内分泌专家1名，每周三上午到社区出诊1次。固定的社区全科

13、医师2名，跟随专家出诊、整理档案、组织患者定期复查。其他全科医师及护理人员组成“健康管理团队”，日常出诊、电话随访、组织体检及眼底检查。防保医师1名，负责组织人员，准备糖尿病自我管理小组的活动器材、联络场地、签到、留取影像资料。糖尿病自我管理小组组长和副组长2名，负责主持小组活动。心理辅导员1名，由本单位获得心理咨询师二级证书的精神预防保健医师担任。为更明确内分泌专家在社区出诊给患者带来的益处，将标准组患者的随访全部安排在全科门诊，而单纯强化组与综合组患者除全科门诊随访外，每36个月要定期预约到专家门诊复诊1次。在具体管理时也要按照不同管理频率和管理内容进行管理。虽然管理的强度不同，但是每位患

14、者得到的诊疗服务仍然符合伦理和诊疗规范。1.3 年度评估指标包括：身高、体质量、腰围、颈围、臀围、血压、心肺腹常规体格检查、足背动脉搏动等物理检查；同仁医院眼科到社区免费检查眼底1次；空腹指血血糖、餐后2h血糖、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、ALT、尿素氮、血肌酊、糖化血红蛋白、尿微量清蛋白排泄率测定，心电图、颈动脉彩超等检查。生化检测由社区卫生服务中心检验科采用日立公司7180自动分析仪测定。其中，空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇检测采用前法；低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇采用直接法；糖化血红蛋白、尿微量清蛋白排泄率送北京同仁医院内分泌科实验室，糖化血红蛋白

15、采用美国伯乐公司VARlANT高压液相仪测定，尿微量清蛋白排泄率采用DPC美国IMMULITElOoO化学发光仪检测。1.4 效果评价标准标准组依据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）5中2型糖尿病患者健康管理服务规范，将空腹血糖7.0mmol/L为控制达标。单纯强化组和综合组依据中国2型糖尿病防治指南（2010年版），将糖化血红蛋白7.0mmol/L为控制达标,这一标准在中国2型糖尿病防治指南（2013年版）6中依然没有变化，并对空腹血糖的控制目标为U*（STpChincseGeneralPractice曲煤Ng3.9-7.2mmol/Lo鉴于两种规范的控制指标不同，在选择结果评价指标时

16、，同时采用空腹血糖7.0mmol/L和糖化血红蛋白0.05）o3组性别、民族、文化程度、婚姻状况、医疗类型、家庭人均月收入、在职情况分布间差异亦无统计学意义（P0.05,见表1）。1.2 3组基线血糖控制达标率比较3组基线空腹血糖、糖化血红蛋白达标率间差异均无统计学意义（P0.05,见表2）。1.3 3组糖化血红蛋白水平随时间变化趋势分析管理18个月后，标准组和强化组均有1例患者失访，失访原因均为搬迁。3组患者管理不同时间点糖化血红蛋白水平间差异有统计学意义（Fa别=4.253,F时间=69.871,F交x=0.057;P组别=0.016,P时间=0.00,P交短:0.945,见表3）。标准组

17、管理后6个月内糖化血红蛋白水平呈升高趋势，之后逐渐下降；单纯强化组管理后312个月糖化血红蛋白水平到达一个平台期，之后呈下降趋势；综合组管理后糖化血红蛋白水平一直呈下降趋势（见图D。1.4 3组管理18个月后血糖控制达标率比较3组管理18个月后空腹血糖、糖化血红蛋白达标率间差异均有统计学意义（P0.05）;其中单纯强化组和综合组空腹血糖、糖化血红蛋白达标率与标准组比较，差异均有统计学意义（P0.05,见表4）。表23组基线血糖控制达标率比较（n（%）Table2ComparisonOfstandardreachingratesofbloodglucosecontrolgthethreegrou

18、psntbnsclie组别例数空腹血糖糖化血红蛋白标准组10673(68.9)54(50.9)也纯强化组7546(61.3)34(45.3)综合组3219(59.4)15(46.9)X2值1.3590.468P值0.050.053801表13组一般情况比较(n(%)Table1ComparisonofRGneraldataamongthethreeRrOUPS性别民族文化程度婚姻状况组别例数男女汉族少数民族初中及以卜.高中大专及以上已婚丧偶其他标准组10636(34.0)70(66.0)102(96.2)4(3.8)35(33.0)51(48.1)20(18.9)98(92.5)8(7.5)0

19、单纯强化组7530(40.0)45(60.0)73(97.3)2(2.7)41(54.7)22(29.3)12(16.0)66(88.0)8(10.7)1(1.3)综合组328(25.0)24(75.0)31(96.9)1(3.1)17(53.1)10(31.3)5(15.6)24(75.0)8(25.0)0X2值2.4262.5007.4908.540P值0.050.050.050.05医疗类型家庭人均月收入在职情况组别医疗保险公费医疗其他2.000元以下2000FoOO元4.OOo元在职寓退休其他标准组86(81.1)17(16.1)3(2.8)8(7.6)64(60.4)34(32.0)

20、28(26.4)76(71.7)2(1.9)单纯强化组68(90.6)5(6.7)2(2.7)1(1.3)58(77.3)16(21.4)7(9.3)66(88.0)2(2.7)综合组29(90.6)3(9.4)0027(84.4)5(15.6)1(3.1)30(93.8)1(3.1)X2值P值5.3400.058.6500.0515.7500.05表33组管理不同时间点糖化血红蛋白水平比较（xs,）Table3ComparisonofHbA,elevelatdifferenttimepointsamongthethreegroupsjme0个月6个月12个月15个月18个月标准组1057.4

21、1.67.7+1.67.41.47.0+1.1单纯强化组747.41.37.2+1.17.2+1.37.2+1.07.1+1.16.70.86.70.7综合组327.61.77.51.47.31.47.21.47.21.07.l0.77.01.4注：-代表无该数据SE化血红蛋白ffl13组糖化血红蛋白水平随时间的变化趋势Figure1ChangingtrendOfHbAIelevelofthethreegroups3讨论本研究的三种管理模式是代表城市社区的三种可行管理方法。标准组患者的管理是根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）中2型糖尿病患者健康管理服务规范进行的。强化组患者的管理是根

22、据中国2型糖尿病防治指南（2010年版）糖尿病初诊和随诊简要方案进行的。指南全面指导糖尿病在各级医疗机构中的防治，专业覆盖面广，管理要求精细，社区卫生服表43组管理18个月后血糖控制达标率比较(n(%)Table4ComparisonofthestandardreachingnitesofbloodglucosecontrolaaoRthethreegroupsafter18months,三anagnent组别例数空腹血糖糖化血红蛋白标准组10566(62.9)62(59.1)单纯强化组7457(77.0)*53(71.6)*综合组3226(81.3)*26(81.3),X2值6.4916.8

23、85P值0.050.05注：与标准组比较，KO.0167务机构的医务人员对指南的理解和应用，需要有专业管理团队给予有力的技术支持，才能达到更好的效果，三级医院内分泌专家团队下社区的作用在强化组中得到了更多的体现。此外，无论是哪一级医疗机构对糖尿病患者的管理要取得满意的效果，都要有患者的主动配合，而综合组患者的管理正是在强化管理基础上增加糖尿病自我主动管理的活动，增加了患者对治疗的理解、对医生的信任，及时主动检查、自我不断评价，从而持之以恒能提高治疗效果。由于三里屯社区卫生服务中心处于首都城市中心区，各级政府和上级卫生主管部门政策和资金的不断投入，糖尿病患者管理的基础较好，入组时患者的空腹血糖、

24、糖化血红蛋白达标率均达到45%以上，高于2010年我国成人血糖达标率39.7%。通过18个月的管理，单纯强化组和综合组患者空腹血糖、糖化血红蛋白达标率均高于标准组，说明强化管理的效果较好，但单纯强化组与综合组两组间无差异，这可能与研究基础好，且这两组患者平均年龄为73.1、73.7岁，控制目标不宜设定过低有关。在这三种模式中，标准化管理代表的是我国社区卫生服务机构糖尿病管理模式中应用最广泛、最普及的一种，其中转诊方式是三级医院与社区卫生服务机构之间一种比较松散的结合；强化管理适用于我国大中城市中的社区卫生服务机构，周围专业医疗资源比较丰富，有比较完备的重点慢性病防治体系，可以提供三级医院与社区

25、卫生服务机构固定的技术支持和双向转诊渠道。综合管理适用于少数大中城市中的部分社区卫生服务机构，更接近于IDF推荐级的管理方法”，体现的是以患者为主体的、个体化的防治管理模式，即由三级医院内分泌专家作为技术支持，接受过系统糖尿病管理培训的社区全科医生、护理人员、防保人员组成“健康管理团队”负责患者的管理，将患者纳入糖尿病自我管理小组，建立了一个主动的、立体的、全面的管理架构。接受管理的糖尿病患者既能得到三级医院专家的诊疗资源，又能得到社区全科医生和防保医师的系统管理，拥有自己的糖尿病管理档案，这些档案可供专家、医师和患者查阅，患者自愿参与自我管理方法，进一步使患者依从性提高，管理效果更好，作为本

26、社区的一个长期推广方法，将使更多患者及其家属受益。衡量一种管理模式是否能够在大范围内推广，研究内容之一是经济成本的计算。在本研究中，工作人员报酬及消耗用品的资金在社区卫生服务中心是由政府统一拨划的公共卫生经费支出，是日常工作的一部分。本研究尚不能全面收集所有患者糖尿病医疗支出的凭据，对三种常见管理模式的经济成本进行比较。但国外有卫生经济学研究表明，以糖尿病自我管理为重点的管理方法是可行的8。根据美国国家和营养调查(NHANES)2002年数据，全美国有33%49%的患者没有达到糖尿病防治指南给出的控制目标，只有14%的患者达到血糖、血压、血脂全面达标9。根据2007年英国健康(SJpChint

27、seGeneralPracticeVz瀚血娜绿虐花期委员会的一项调查，只有11%的2型糖尿病患者能得到系统教育o可以看到，即便是经济发达国家，糖尿病防控手段仍不能满足大部分糖尿病患者的需要。在城市社区，通过综合管理的方法能够让糖尿病管理团队专业化水平提高，患者及其周围的人提高自我管理意识，增加自我管理的技能，在未来可能弥补糖尿病管理团队严重不足的缺陷。1中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南(2007年版)J1.中华医学杂志，2008,88(18):1227-1245.(2XuYAVangL,HcJ,elal.PrevalenceandcontrolofdiabetesinChines

28、eadults(J.JAMA,2013,310(9):948-959.3JYangW,LuJ,WengJ,etal.PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChinaJ.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.4中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)J.中国医学前沿杂志：电子版，2011,3(6):54-109.5)中华人民共和国R生部.卫生部关于印发国家基本公共JR生服务规范(2011年版)的通知EBOL.(2011-04-25)2012-02-03.http:/www.moh,6中华医学会糖尿病学分会，中

29、国2型糖尿病防治指南(2013年版)J.中国糖尿病杂志，2014,6(7):2-42.7GlobalGuidelineforType2DiabetesC.Brussels:IntermationalDiabetesFederation,2012.8WenHT.BaiW,XuXY,etal.EvaluationofeffectofintensiveinterventiononpatientswithIyPe2diabetesincommunityJ.ChineseGeneralPraCIiCe.2012.15(K):3291-3293.(inChinese)温会堂，白薇，徐晓云，等.2型糖尿病患

30、者社区强化干预效果评价J.中国全科医学，2012,15(10):3291-3293.9)AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-2015abridgedforprimarycareprovidersJ.CiinDiabetes,2O15.33(2):97-111.(10NationalCollaboratingCentreforChronicConditions(UK),Type2diabetes:nationalclinicalguidelineformanagementinprimaryandsecondarycare(update)M.London:RoyalCollegeofPhysicians(UK),2008.(收稿日期:2015-07-07;修回日期：2015-09-17)(本文编辑：崔沙沙)