医疗机构申请X

1、重庆市基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位,申请时间,年月日重庆市医疗保障局制医疗机构名称第二名称医疗机构地址社会统一信用代码所有制形式是否为非营利性医疗机构是,否,执业许可证号医院等级开户银行及账号主管部门正式运营时间营业面积法定代表人。

2、附件1浙江省省级,杭州市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位申请时间杭州市医疗保障管理服务中心,杭州市医疗保障稽查支队,统一印制填写说明一,该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实,二,符合申报条件并愿意承担医保。

3、医保定点医疗机构申请表申请单位,申请时间,医疗机构名称法定代表人机构类别所有制形式注册资金医院等级营业面积单位住所地申请门诊服务口申请住院服务口补充科室服务口申请康复服务口申请生育服务口申请体检服务口联系人联系电话医保管理部门卫生技术人员构。

4、批准文号,医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称登记号,医疗机构代码,法定代表人,主要负责人,申请日期年月日中华人民共和国卫生部制项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人,主要负责人,服务对象服务方式注册资金,资金,合计,合计。

5、苏州市工伤保险协议医疗机构申请表申请机构申请时间单位盖章苏州市社会保险基金管理中心印制填写说明一,本表要求字迹工整清楚,内容详细真实,二,单位简介,一栏由医疗机构填写单位基本情况介绍,三,医疗机构向人社部门提交本申请书时,附以下材料,并承诺。

6、河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表填表日期,年月日医疗机构名称,公章,医疗机构地址统一社会信用代码医汽机构等级医疗机构性质非营利性营利性口逊公立民营口收费级别执业许可证登记号执业许可证起始及效期机构类别营业执照登记证号营业执照起始及效期服。

7、湖南省工伤保险服务协议医疗机构申请表填表日期,年月日机构名称法定代表人及联系电话取得执业或营业许可证时间机构地址工伤保险业务联系人及电话额定床位机构类别机构性质非营利性营利性口公立民营口机构等级基本医疗保险服务协议机构是口否口门诊科室,个。

8、批准文号字,第号医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称,章,设置单位,人,章,法定代表人,章,主要负责人,登记号,医疗机构代码,申请日期填表说明1,此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用,2,医疗机构代码按照卫办发,2002。

9、基本情况单位名称单位地址法人代表联系方式联系人联系方式总面积业务用房面积业务情况执业许可证登记号牙椅数卫技人员总数口腔类别执业医师数中级职称以上口腔类别执业医师数护理人员数其他卫技人员数申请情况申请理由,可另附纸,申请单位意见,盖章,年月日。

10、茂名市基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构申请表申请单位,申请时间,联系电话,单位名称统一社会信用代码法人代表所有制形式机构类别医疗机构等级口未定级口一级口二级口三级单位地址邮政编码联系人联系电话执业许可证号是否有不良记录单位开户银行及帐号。

11、茂名市基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位,申请时间,联系电话,单位名称统一社会信用代码法人代表所有制形式机构类别医疗机构等级口未定级口一级口二级口三级单位地址邮政编码联系人联系电话执业许可证号是否有不良记,L单位开户银行及帐CJ卫生技术。

12、单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及床位数科室床位数科室床位数。

13、医疗机构迁址申请告知书一,为降低申请人,单位,的风险,减少申请人不必要的损失,医疗机构变更执业地址,即迁址,的行政许可事项实行告知制,二,申请人申请医疗机构变更执业地址,即迁址,必须符合行政许可条件,申请人应保证所提交的文件,证件等材料的真。

14、附件2玉溪市医疗保险定点医疗机构申请表申请单位,申请时间,玉溪市医疗保险中心制单位名称机构代码法定代表人所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及账号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生。

15、临沂市基本医疗保险协议定点医疗机构申请表基本情况医疗机构名称医疗机构地址所有制形式经营性质开业时间营业场所面积m2法定代表人,负责人,身份证号码医保负责人医保负责人联系电话组织机构代码开户银行及帐号临床科室个数医技科室个数资格情况执业许可证。

16、上饶市基本医疗保险定点医疗机构申请表医疗机构名称,公章,申请日期,医疗机构名称医疗机构地址所在县,区乡镇,街道所有制形式机构类别医院等级主管部门邮政编码开始营业年月法人代表联系电话医保负责人联系电话核定床位数实际开放床位数建筑面积医疗业务用。

17、附件1广东省定点医疗机构申请表机构名称所在区机构地址邮政编码注册面积建筑面积机构级别机构类别经营类别申报服务范围执业许可证登记号统一社会信用代码许可证发证日期许可证有效期限法定代表人身份证号联系电话主要负责人身份证号联系电话实际控制人身份证。

18、附件2rg堵好信定点医疗机构申蒲诊科银朗序号申请资料名称资料有效性判断要点备注1定点医疗机构申请表有法定代表人主要负责人及实际控制人签名。收取加盖申请机构公章的原件2医疗机构执业许可证正副本或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证应当在。

19、医疗机构变更迁址报告变更医疗机构地址,1,行政许可申请表,2,授权委托书,授权委托书需有委托人本人签字并加盖授权单位公章,委托内容发生变更的,应重新授权委托,3,被委托人身份证原件和复印件,4,医疗机构申请变更登记注册书5,医疗机构执业许可。

20、申请,线检查管理制度,本制度仅供参考,各单位要结合本单位的实际进行修订完善,为规范医务人员的放射诊疗行为,以科学诊治为原则,以安全为基础,以合理检查为目的,以规范行为准则,从源头上杜绝,不合理检查,特制定本制度,一,领导小组在医疗质量管理委。